(一)概述

　　腹痛多數由腹部臟器疾病引起，但腹腔外疾病及全身系統性疾病也可導致腹痛。腹痛不僅是臨床常見的癥狀，也是病人就診的重要原因。臨床上一般按起病緩急、病程長短把腹痛分為急性與慢性腹痛。

　　(二)常見病因、發生機制和臨床表現特點

　　1.常見病因

　　(1)急性腹痛

　　1)腹部空腔臟器阻塞或擴張：如腸梗阻、腸套疊等。

　　2)腹腔臟器急性炎癥：如急性胃炎、急性腸炎等。

　　3)腹膜炎癥：多由胃腸穿孔所致，少部分為自發性腹膜炎。

　　4)腹腔臟器破裂或扭轉：如肝、脾破裂、卵巢扭轉等。

　　5)腹壁疾病：如腹壁皮膚帶狀皰疹、腹壁挫傷及膿腫。

　　6)腹腔內血管病變：如夾層腹主動脈瘤、缺血性腸病和門靜脈血栓形成。

　　7)胸腔疾病：如心絞痛、心肌梗死、肺梗死、胸膜炎、胸椎結核。

　　8)全身性疾病：如糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、腹型過敏性紫癜等。

　　(2)慢性腹痛

　　1)消化性潰瘍。

　　2)消化道運動障礙：如膽道運動功能障礙、功能性消化不良等。

　　3)腹腔臟器的慢性炎癥：如反流性食管炎、慢性胃炎、結核性腹膜炎等。

　　4)腹腔腫瘤的壓迫及浸潤：以惡性腫瘤居多。

　　5)腹腔臟器包膜的牽張：如肝淤血、肝膿腫、肝癌等。

　　6)腹腔臟器的扭轉或梗阻：如慢性胃、腸扭轉，十二指腸淤滯等。

　　7)中毒與代謝障礙：如鉛中毒、尿毒癥等。

　　2.發生機制內臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉痛是腹痛發生的三種基本機制。

　　(1)內臟性腹痛：是腹腔內某一臟器的痛覺信號主要經交感神經傳人脊髓，有以下特點：①疼痛部位不明確，接近腹中線;②疼痛感覺模糊，多為不適、鈍痛、灼痛;③常伴惡心、嘔吐、出汗等其他自主神經興奮癥狀。

　　(2)牽涉痛：內臟痛覺信號傳至相應脊髓節段，引起該節段支配的體表部位疼痛。特點是定位準確，疼痛劇烈，有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。

　　(3)軀體性腹痛：腹壁層及腹壁的痛覺信號，經體神經傳至脊神經根，反映到相應脊髓節段所支配的皮膚。其特點是：①定位準確，可發生在腹部一側;②腹痛程度劇烈而持續;③可出現局部腹肌強直;④可因咳嗽、體位變化而加重。臨床上很多疾病的腹痛涉及多種發生機制，如急性闌尾炎早期疼痛在臍周或上腹部，常有惡心、嘔吐，此時為內臟性疼痛，持續而劇烈的炎癥刺激影響相應脊髓節段的軀體傳人纖維，出現牽涉痛，疼痛逐漸轉移至右下腹麥氏(McBur-ney)點;當炎癥進一步發展累及腹膜壁層，就出現軀體性疼痛，程度劇烈，伴有肌緊張、壓痛、反跳痛。

　　3.臨床表現特點

　　(1)部位：通常腹痛部位多為病變所在部位。如胃、十二指腸疾病和急性胰腺炎多在中上腹;急性闌尾炎疼痛在右下腹麥氏(McBurney)點;小腸疾病多在臍部或臍周;膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等多在右上腹;結腸疾病多在下腹或左下腹。膀胱炎、盆腔炎及異位妊娠破裂，疼痛也在下腹部。彌漫性或部位不定的疼痛見于急性彌漫性腹膜炎(原發性或繼發性)、機械性腸梗阻、急性出血壞死性腸炎、鉛中毒、腹型過敏性紫癜等。

　　(2)性質和程度：突發的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為消化性潰瘍穿孔。膽石癥或泌尿系結石常為劇烈陣發性絞痛，使病人輾轉不安。膽道蛔蟲癥的典型表現為陣發性劍突下鉆頂樣疼痛。中上腹持續性劇痛或陣發性加劇應考慮急性胃炎、急性胰腺炎。持續性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強直，提示為急性彌漫性腹膜炎。脹痛可能為實質臟器的包膜牽張所致。隱痛或鈍痛多為內臟性疼痛，多由胃腸張力變化或輕度炎癥引起。

　　(3)發作時間：餐后痛可能由于膽胰疾病、胃腫瘤或消化不良引起;饑餓痛發作呈周期性、節律性者見于消化性潰瘍;卵泡破裂者發作在月經間期;子宮內膜異位者腹痛與月經來潮相關。

　　(4)誘發因素：膽囊炎或膽石癥常有發作前進油膩飲食史;部分機械性腸梗阻多與腹部手術有關;急性胰腺炎發作前常有酗酒或暴飲暴食史;腹部受暴力引起的劇痛并伴有休克者，可能是肝、脾破裂引起。

　　(5)與體位的關系：某些體位使腹痛加劇或減輕可能成為診斷的線索。如胃黏膜脫垂左側臥位可使疼痛減輕。胰體癌仰臥位時疼痛明顯，而前傾位或俯臥位時減輕。十二指腸淤滯癥膝胸或俯臥位可使腹痛及嘔吐等癥狀緩解。反流性食管炎燒灼痛在軀體前屈時明顯，直立位時減輕。

　　(三)診斷思路

　　1.病史采集

　　(1)現病史

　　1)針對腹痛本身的問診

　　a.腹痛起病情況：有無飲食、手術等誘因，急性起病者要特別注意各種急腹癥的鑒別，應仔細詢問、尋找診斷線索。緩慢起病者要考慮功能性與器質性，良性與惡性疾病的區別，除病因、誘因外，還應特別注意緩解因素。

　　b.腹痛的性質和程度：腹痛的性質與病變性質密切相關。絞痛多為空腔臟器痙攣、擴張或梗阻所致;燒灼痛多與化學性刺激有關，如胃酸。劇烈刀割樣疼痛多為臟器穿孔或嚴重炎癥所致;持續鈍痛可能為實質臟器牽張或腹膜外刺激所致;隱痛或脹痛反映病變輕微，可能為臟器輕度擴張或包膜牽扯等所致。

　　c.腹痛的部位：腹痛的部位多代表疾病部位，對牽涉痛的理解更有助于判斷疾病的部位和性質。熟悉神經分布與腹部臟器關系對疾病的定位診斷有利。

　　d.腹痛的時問與進食、活動、體位的關系，已如前述。饑餓性疼痛，進食緩解對高酸分泌性胃病，尤其是十二指腸潰瘍診斷有幫助。

　　2)相關鑒別問診：腹痛的伴隨癥狀對確立疾病的性質、嚴重程度均十分重要。腹痛伴發熱、寒戰，顯示有炎癥存在，見于急性膽道感染、腹腔膿腫、肝膿腫，也可見于腹腔外疾病。腹痛伴休克，同時有貧血者可能是腹腔臟器破裂;無貧血者見于胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、急性梗阻性化膿性膽管炎、急性出血壞死性胰腺炎。腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可有腹痛與休克，應特別注意。腹痛伴黃疸可能與肝膽胰疾病有關。急性溶血性貧血也可出現腹痛與黃疸。腹痛伴血尿可能為泌尿系疾病(如泌尿系結石)所致。腹痛伴反酸、嘔吐、腹瀉提示食管、胃腸病變，嘔吐量大提示胃腸道梗阻;伴反酸、噯氣提示消化性潰瘍或胃炎;伴腹瀉提示消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。

　　3)診療經過問診

　　a.患病以來是否到醫院就診?做過哪些檢查?體格檢查有哪些陽性發現?有否行血常規、尿常規、大便常規、肝腎功能及生化檢查、腹部B超或CT檢查、內鏡檢查、病理檢查等，結果如何?

　　b.治療和用藥情況，結果如何?包括各種抗生素、解痙藥物、質子泵抑制劑、生長抑素等藥物的療效。

　　4)患病以來一般情況問診：包括飲食、睡眠、大便、小便和體重變化情況等，即現病史五項，以了解全身一般情況。

　　(2)相關既往史及其他病史的問診

　　1)既往史：有無結核、肝炎、糖尿病、腫瘤病史，有無傳染病接觸史，有無藥物和食物過敏史，有無外傷手術史。如有消化性潰瘍病史要考慮潰瘍穿孔;有心血管意外病史要考慮血管栓塞。

　　2)個人史：有無長期疫區居住史，有無煙酒嗜好，有無性病及冶游史，愛人健康狀況，月經婚育情況等。如有酗酒史要考慮急性胰腺炎、急性胃炎;育齡婦女有停經史要考慮宮外孕。要注意腹痛與年齡、性別、職業的關系，幼兒常見原因有先天畸形、腸套疊、蛔蟲病等;青壯年以急性闌尾炎、胰腺炎、消化性潰瘍等多見;中老年以膽囊炎、膽石癥、惡性腫瘤、心血管疾病多見;育齡婦女要考慮卵巢囊腫扭轉、宮外孕等;有長期鉛接觸史要考慮鉛中毒。

　　3)愛人健康狀況，月經婚育情況，有無流產史等。

　　4)有無相關遺傳家族史。

　　2.體格檢查

　　(1)腹部查體：腹痛的部位、性質和程度、與體位的關系，腹痛的范圍等。

　　(2)全身體檢：注意有無發熱、皮膚蒼白、黃染、出血點，腹痛與發熱、黃染是否同時出現?有無體表淋巴結腫大等。

　　3.輔助檢查

　　(1)血、尿、糞的常規檢查：血白細胞總數及中性粒細胞增高提示炎癥病變、幾乎是每個腹痛病人皆需檢查的項目。尿中出現大量紅細胞提示泌尿系統結石、腫瘤或外傷。有蛋白尿和白細胞則提示泌尿系統感染。膿血便提示腸道感染，血便提示絞窄性腸梗阻、腸系膜血栓栓塞、出血性腸炎等等。

　　(2)血液生化檢查：血清淀粉酶增高提示為胰腺炎，是腹痛鑒別診斷中最常用的血生化檢查。血糖與血酮的測定可用于排除糖尿病酮癥引起的腹痛。血清膽紅素增高提示膽疲乏疾病。肝、腎功能及電解質的檢查對判斷病情亦有幫助。

　　(3)腹腔穿刺液的常規及生化檢查：腹痛診斷未明而發現腹腔積液時，必須做腹腔穿刺檢查。穿刺所得液體應送常規及生化檢查，必要時還需作細菌培養。不過通常取得穿刺液后肉眼觀察已有助于腹腔內出血、感染的診斷。

　　(4)X線檢查：腹部X線平片檢查在腹痛的診斷中應用最廣。膈下發現游離氣體的、胃腸道穿孔幾可確定。腸腔積氣擴張、腸中多數液平則可診斷腸梗阻。輸尿管部位的鈣化影可提示輸尿管結石。腰大肌影模糊或消失的提示后腹膜炎癥或出血。X線鋇餐造影、或鋇灌腸檢查可以發現胃十二指腸潰瘍、腫瘤等。惟在疑有腸梗阻時應禁忌鋇餐造影。膽囊、膽管造影，內鏡下的逆行胰膽管造影及經皮穿刺膽管造影對膽系及胰腺疾病的鑒別診斷甚有幫助。

　　(5)B型超聲與CT檢查：對肝、膽、胰疾病的鑒別診斷有重要作用，必要時依B型超聲檢查定位作肝穿刺，肝膿腫、肝癌等可因而確診。

　　(6)內鏡檢查：可用于胃腸道疾病的鑒別診斷，在慢性腹痛的患者中常有此需要。