2.精神檢查的原則和內容

　　(1)精神檢查的特點：精神檢查與病史收集對精神障礙的診斷具有同等重要的意義。正如前述，精神檢查主要是通過與患者交談和觀察來發現患者精神活動是否異常，存在哪些精神癥狀，為癥狀學和疾病診斷學提供依據。

　　(2)精神檢查的一般原則

　　1)建立良好醫患關系：醫生儀表整潔、端莊，態度坦誠、接納，尊重患者，友善的舉止，安慰與鼓勵的語言使患者情緒穩定放松，使患者感到溫暖和支持，促進患者表達。醫生先作自我介紹與稱謂，再詢問如何稱謂患者。

　　2)先問一般性問題，后提特殊問題：如先問患者的一般情況，然后使用一些過渡句過渡到實質性問題，即患者的臨床癥狀。

　　3)先提開放式問題，后提封閉式問題：先通過開放性提問了解病人病情，然后用封閉式問題核實病情或癥狀內容。

　　4)耐心傾聽患者的敘述：在面談過程中向患者提問后，要留給患者比較充分的時間讓患者自己談出自己的內心體驗，他(她)的觀點，看法等。不要隨便打斷患者的談話，除非患者的談話離題太遠，此時醫生可以使用一些引導句把談話引導回到談話的主題上來。

　　5)在接談過程中除了言語性交流外還注意非言語性交流，如眼神、手勢、身體的姿態等，構成了非言語交流的主體。

　　6)把握好接談的節奏和主導談話的要點與中心內容，兼顧一般又要突出重點。

　　7)在接談過程中對患者的癥狀醫生不要急于糾正，更不要予以反駁或辯駁。

　　8)醫生的語言應通俗易懂，避免使用醫學術語;避免審訊式提問。

　　9)環境要保持安靜、不受干擾，交談時間：20～45分鐘。

　　10)恪守職業道德

　　(3)精神檢查的內容

　　1)一般情況：這是最先的觀察所得的印象。包括：定向力，意識狀態、面容、儀表服飾，面部表情，姿勢行為、動作同環境的接觸，生活能否自理，睡眠狀況，自知力。

　　2)認識活動

　　a.感知覺障礙：感覺，知覺障礙。知覺障礙最常見的形式是幻覺。注意幻覺種類、性質、頻率;對患者的影響，患者對幻覺的反應。

　　b.思維障礙：分為思維形式障礙與思維內容障礙。

　　患者言談的量和速度，了解患者的思維形式和邏輯、聯想的特點;言談的內容，了解患有妄想的性質及種類。

　　C.注意障礙：有無注意增強、減退及注意渙散等。

　　d.記憶障礙：包括即刻記憶、近事記憶及遠記憶力。有無記憶增強、減退，有無遺忘，逆行性或順行性遺忘，有無虛構、錯構。

　　e.智能障礙：一般可以通過對患者的計算力、常識、理解力、判斷力和抽象思維來判斷患者有無智能障礙。

　　3)心境與情緒障礙：通過患者自發表達的情感，詢問和觀察情緒反應來判斷患者有無心境與情緒障礙。常見形式有情感低落、情感高漲、情感淡漠、焦慮和恐懼等。

　　4)意志和行為障礙

　　常見意志障礙有～意志增強、意志減弱、意志缺乏。

　　常見行為障礙有一精神運動性興奮、精神運動性抑制等。

　　(4)精神檢查中應注意的問題

　　1)精神檢查內容已在前面已闡明。對于神志清楚、比較合作的患者，主要是通過交談了解其內心體驗和感受。在作精神檢查記錄時應避免采用癥狀學術語概述，應以患者的語言系統地加以描述。

　　2)對興奮、木僵、不合作患者的精神檢查：對這種患者檢查是困難的，只有通過耐心、細致地觀察患者的言行表情�？勺⒁庖韵路矫�。

　　a.一般外貌：可觀察患者意識狀態、儀表、衣著如何、接觸情況、合作程度以及睡眠飲食、生活自理情況等。

　　b.自發言語：內容如何，有無模仿言語，對問題是否回答、應答速度與聲調如何，緘默不語患者是否能用文字表現出來，有無失語癥。

　　C.面部表情：有無呆板、欣快、愉快、憂愁、焦慮等。有無凝視、傾聽、閉目、恐懼表情。對醫、護人員及家屬親友的態度反應如何。

　　d.動作行為：有無特殊姿勢，動作增多或減少，有無刻板動作、模仿動作，動作有無目的性，有無違拗、被動服從、沖動、傷人、自傷的行為。

　　3)對器質性精神病患者的精神檢查：對有腦器質性精神病及癥狀性精神病患者的精神檢查，除做一般的精神檢查外，還應重點做以下檢查：

　　a.意識狀態：根據患者與環境的接觸，感覺閾是否增高，定向力有無障礙及注意力減低。思維遲鈍或不連貫，事后有無遺忘等來判斷有無意識障礙。

　　b.記憶力：記憶力檢查常以順背數字、倒背數字、回憶近期生活事件及往事，如重要的個人經歷，以了解患者的識記、近記憶力及遠記憶力有無減退、有無遺忘，以及有無虛構、錯構。

　　C.智能檢查：可根據患者的文化水平、生活經歷、社會地位的不同情況選擇合適的內容進行。一般可根據記憶、計算、常識、理解、抽象概括能力，綜合判斷患者有無智能減退或癡呆。計算最常用心算100一7連續遞減至2為止，看患者能否完成或發生錯誤時能否及時糾正(正常在1～2分鐘內完成)。常識及理解抽象概括能力可比較兩種東西的相同點、不同點，解釋成語如過河拆橋、虎頭蛇尾、坐井觀天，解釋寓言如愚公移山、烏鴉與狐貍的故事等判斷智能有無障礙。

　　d.人格變化：可將患者發病前后的人格加以比較。

　　4)對有幻覺、妄想患者的精神檢查：有此類癥狀的患者一般自知力欠缺，不認為是病。多不主動向醫師談及。需要加以詢問和追問。

　　如檢查感知障礙時，詢問患者有無幻聽，可問患者“獨自一人時，聽到有沒有人與你說話”，如患者說有，即可問“聲音從哪里來，男的還是女的，熟悉的還是不熟悉的，講些什么，是贊揚聲還是辱罵聲，是經常出現還是偶爾出現等”，并要注意患者對聲音的態度，如有的患者以棉花塞耳、或有掩面、捂鼻等的表現時，可能有相應的幻覺存在。與患者交談時要注意患者的言語是否連貫.主題是否明確，回答是否切題，言語增多還是減少。概念之間邏輯性以及思維的內容如何。如考慮患者有妄想，可問患者“你們單位的同事或家人對你態度怎樣?有沒有人對你不友好的，暗中使壞的，故意為難的?”

　　為充分掌握患者的精神癥狀，一次診斷性精神檢查不夠，需反復多次檢查。