18.首先考慮為肝硬化腹水的是

　　19.首先考慮為肝癌腹水的是

　　答案與題解：

　　1、D題解：馳張熱又稱敗血癥熱型。體溫在39度以上，波動幅度大，24小時內(nèi)波動范圍超過2度，但都在正常水平以上，常見于敗血癥，風(fēng)濕熱，重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等。

　　2、 E題解：觸覺語顫的強(qiáng)弱主要取決于氣管，支氣管是否通暢，胸壁傳導(dǎo)是否良好，觸覺語顫增強(qiáng)主要見于：①肺泡內(nèi)有炎癥浸潤，因肺組織實(shí)變使語顫傳導(dǎo)良好，如大葉性肺炎實(shí)變期，肺梗塞等；②接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔，聲波在空洞內(nèi)產(chǎn)生共鳴，尤其是當(dāng)空洞周圍有炎性浸潤并與胸膜粘連時，則更有利于聲波傳導(dǎo)，使語音震顫增強(qiáng)，如空洞型肺結(jié)核，肺膿腫等。

　　3、D題解：正常肺部叩診音為清音，其音響強(qiáng)弱和高低與肺臟的含氣量的多少，胸壁的厚薄以及鄰近器官的影響有關(guān)。

　　4、 B題解：肺泡呼吸音增強(qiáng)與呼吸運(yùn)動及通氣功能增強(qiáng)，使進(jìn)入肺泡的空氣流量增多或進(jìn)入肺內(nèi)的空氣流速加快有關(guān)。發(fā)生原因有①機(jī)體需氧量增加，引起呼吸深長和增快，如運(yùn)動，發(fā)熱或代謝亢進(jìn)等；②缺氧興奮呼吸中樞，導(dǎo)致呼吸運(yùn)動增強(qiáng)，如貧血等；③血液酸度增高，刺激呼吸中樞，使呼吸深長，如酸中毒等。

　　5、D題解：干羅音為一種持續(xù)時間較長帶樂性的呼吸附加音，音調(diào)較高，基音頻率為300~500HZ.持續(xù)時間較長，吸氣及呼氣時均可聽及，但以呼氣時為明顯，干羅音的強(qiáng)度和性質(zhì)易改變，部位易變換，在瞬間內(nèi)數(shù)量可明顯增減。

　　6、D題解：右心衰主要出現(xiàn)體循環(huán)淤血的體征，表現(xiàn)為頸靜脈怒張，肝腫大，壓痛及肝頸靜脈回流征陽性等。

　　7、E題解：由于右心室的解剖位置在胸骨后，當(dāng)增大時，由于胸骨的限制使心臟順鐘向往左轉(zhuǎn)所致。

　　8、A題解：心界向左下增大而心腰不大，因而心界似靴形。

　　9、E題解：第二心音聽診特點(diǎn)：音調(diào)較高而脆，強(qiáng)度較S1弱，歷時較短（約0.08s），在心底部最響。

　　10、B題解：胸骨左緣第二肋間為肺動脈瓣聽診區(qū)，肺動脈瓣狹窄時常可在此區(qū)聽及收縮期雜音，雜音呈噴射性，粗糙，強(qiáng)度在3/6級以上，常伴有震顫且P2減弱。

　　11、B題解：心臟雜音較局限不傳導(dǎo)的器質(zhì)性病變是二尖瓣狹窄，可在心尖部聞及局限性舒張期雜音。

　　12、D題解：主動脈瓣關(guān)閉不全如合并相對性二尖瓣狹窄則心尖區(qū)可聞及舒張中期隆隆樣雜音，稱Austin Flint雜音。

　　13、B題解：房間隔缺損聽診時常可在胸骨左緣第二肋間聞及收縮期雜音，第二心音亢進(jìn)，并由固定性分裂。

　　14、B題解：二尖瓣狹窄的特點(diǎn)為：常可在心尖區(qū)聞及第一心音亢進(jìn)提示前葉柔順 ，活動度好，心尖區(qū)有低調(diào)隆隆樣舒張中晚期雜音。

　　15、D題解：通過嘔血顏色可以幫助推測出血部位和速度，食管病變出血多為鮮紅色，且患者為中年男性，為肝硬化食管靜脈曲張的高發(fā)人群。

　　16、C題解：肝濁音界消失代之以鼓音者，多由于肝表面覆有氣體所致，是急性胃腸穿孔的一個重要征象。

　　17、D題解：少尿的定義為24小時尿量<400ML.

　　18、A題解：肝硬化腹水為漏出液。

　　19、C題解：肝癌腹水多為血性，因?yàn)榘┣址父伟�膜或向腹腔�?nèi)破潰而引起，偶因腹膜轉(zhuǎn)移癌所致。

　　風(fēng)濕系統(tǒng)

　　1.★★★對系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷最特異的檢查項(xiàng)目是

　　A.狼瘡細(xì)胞  B.抗核抗體 C.類風(fēng)濕因子 D.抗Sm抗體 E.抗雙鏈DNA抗體

　　本題正確答案：D

　　題解：抗Sm抗體幾乎僅出現(xiàn)于SLE，故又稱之為SLE標(biāo)記抗體，對SLE特異性高，可達(dá)99％，但陽性率僅30％，且與SLE病情活動無關(guān)。

　　2.★★★一類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，病程持續(xù)1年余，有對稱性多關(guān)節(jié)腫痛，未經(jīng)治療，三大常規(guī)及肝腎功能檢查正常，首選方案是

　　A.一種NSAIDs（非甾體抗炎藥） B.兩種NSAIDs聯(lián)合使用 C.慢作用藥

　　D.慢作用藥加NSAIDs            E.慢作用藥加糖皮質(zhì)激素

　　本題正確答案：D

　　題解：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎尚缺乏根治療法。內(nèi)科治療目的在于控制炎癥，緩解癥狀，控制病情發(fā)展，保持關(guān)節(jié)功能和防止骨破壞及關(guān)節(jié)畸形。改善癥狀主要有三大類藥物：①非甾體抗炎藥（NSAIDs）用于減輕關(guān)節(jié)腫痛；②慢作用抗風(fēng)濕藥，認(rèn)為長期應(yīng)用有部分阻止病情進(jìn)展的作用；③糖皮質(zhì)激素，用于關(guān)節(jié)癥狀嚴(yán)重或關(guān)節(jié)外癥狀時。

　　3.★★★女，30歲。低熱伴關(guān)節(jié)腫痛3個月，輕度貧血，抗核抗體（+），抗雙鏈DNA抗體（+），疑患系統(tǒng)性紅斑狼瘡，治療首選的藥物是

　　A.非甾體抗炎藥  B.糖皮質(zhì)激素 C.免疫抑制劑 D.抗生素 E.柳氮磺胺吡啶

　　本題正確答案：B

　　題解：糖皮質(zhì)激素目前仍是治療SLE最常用最有效的藥物，適用于急性暴發(fā)型狼瘡和（或）有重要臟器如腎臟、中樞神經(jīng)、心肺和有溶血性貧血等病變的SLE.最常用潑尼松，劑量為每日每千克體重1mg，病情嚴(yán)重者劑量可加倍，病輕者可按每日每千克體重0.5mg給藥。一般治療4～6周，病情明顯好轉(zhuǎn)后開始減量。

　　4.★★★類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎最先受累的部位是

　　A.近端指間關(guān)節(jié)  B.遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié) C.掌指關(guān)節(jié)  D.腕掌關(guān)節(jié) E.腕關(guān)節(jié)

　　本題正確答案：A

　　題解：關(guān)節(jié)的受累常從四肢遠(yuǎn)端的小關(guān)節(jié)開始，最常發(fā)病的是近側(cè)指間關(guān)節(jié)，其次為掌指、趾、腕、肘、踝和髖關(guān)節(jié)等。多呈對稱性、持續(xù)性、游走性反復(fù)發(fā)作，時輕時重，疼痛的關(guān)節(jié)往往有壓痛，病程發(fā)展呈多關(guān)節(jié)炎。

　　5.★★★系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)不包括

　　A.抗雙鏈DNA抗體陽性  B.抗核抗體陽性   C.抗Sm抗體陽性

　　D.補(bǔ)體增高                E.蛋白尿、管型尿或血尿

　　本題正確答案：D

　　題解：國際上多采用美國風(fēng)濕病學(xué)會1982年修訂的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)為：⑴蝶形紅斑；⑵盤狀紅斑；⑶光過敏；⑷口腔潰瘍；⑸非侵蝕性關(guān)節(jié)炎；⑹漿膜炎（胸膜炎、心包炎）；⑺腎臟病變（蛋白尿或管型尿）；⑻神經(jīng)系統(tǒng)損害（癲癇發(fā)作或精神癥狀）；⑼血象異常（白細(xì)胞<4×109／L或淋巴細(xì)胞<1.5×109／L，血小板<100×109／L，溶血性貧血）；⑽免疫學(xué)異常，狼瘡細(xì)胞陽性或抗雙鏈DNA抗體陽性或抗Sm抗體陽性或梅毒血清試驗(yàn)假陽性；⑾抗核抗體陽性。11項(xiàng)中≥4項(xiàng)陽性則可診斷為SLE.

　　6.★★★類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎最常累及的關(guān)節(jié)是

　　A.髖關(guān)節(jié) B.肘關(guān)節(jié) C.膝關(guān)節(jié) D.肩關(guān)節(jié) E.四肢小關(guān)節(jié)

　　本題正確答案：E

　　題解：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)的受累常從四肢遠(yuǎn)端的小關(guān)節(jié)開始，最常發(fā)病的是近側(cè)指間關(guān)節(jié)，其次為掌指、趾、腕、肘、踝和髖關(guān)節(jié)等。先從一二個小關(guān)節(jié)開始，以后發(fā)展為對稱性多關(guān)節(jié)炎。表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹，伴有疼痛、壓痛和僵硬，關(guān)節(jié)僵硬以晨間最為明顯，活動后可減輕，稱為晨僵，為特征表現(xiàn)。晨僵的程度及持續(xù)時間，常和疾病的活動程度相一致，可作為對病變活動性的判斷指標(biāo)之一。

　　7.★★★女，23歲，3周來發(fā)熱，四肢關(guān)節(jié)酸痛，無皮疹，胸透胸腔（雙側(cè)）少量積液，體檢：體溫38.5℃，心率118次/分，兩下肺叩診濁音，呼吸音減弱，肝、脾均未觸及，兩手掌指關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)輕度腫脹，血紅蛋白100g/L，白細(xì)胞3×109/L，血小板5×109/L，尿蛋白（++）。最可能的診斷

　　A.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎     B.系統(tǒng)性紅斑狼瘡    C.結(jié)核性胸膜炎

　　D.病毒感染            E.再生障礙性貧血

　　本題正確答案：B

　　題解：國際上多采用美國風(fēng)濕病學(xué)會1982年修訂的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)為：⑴蝶形紅斑；⑵盤狀紅斑；⑶光過敏；⑷口腔潰瘍；⑸非侵蝕性關(guān)節(jié)炎；⑹漿膜炎（胸膜炎、心包炎）；⑺腎臟病變（蛋白尿或管型尿）；⑻神經(jīng)系統(tǒng)損害（癲癇發(fā)作或精神癥狀）；⑼血象異常（白細(xì)胞<4×109 ／L或淋巴細(xì)胞<1.5×109 ／L，血小板<100×109／L，溶血性貧血）；⑽免疫學(xué)異常，狼瘡細(xì)胞陽性或抗雙鏈DNA抗體陽性或抗Sm抗體陽性或梅毒血清試驗(yàn)假陽性；⑾抗核抗體陽性。11項(xiàng)中≥4項(xiàng)陽性則可診為SLE.

　　8.★女，20歲，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，狼瘡腎，尿蛋白持續(xù)++，足量糖皮質(zhì)激素治療4周無效，應(yīng)

　　A.加大激素用量   B.雷公藤  C.加抗瘧藥 D.加用免疫抑制劑   E.加利尿劑

　　本題正確答案：D

　　題解：免疫抑制劑主要用于單用糖皮質(zhì)激素效果欠佳，激素減量后容易復(fù)發(fā)或長期大量使用激素有嚴(yán)重副作用的病人，常用的有環(huán)磷酰胺及硫唑嘌呤等。

　　9.★與系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病無關(guān)的因素是

　　A.環(huán)境因素  B.遺傳因素 C.性腺激素    D.胰島素 E.生物因素

　　本題正確答案：D

　　題解：SLE患病的病因至今尚不完全清楚。可能與遺傳、性激素、環(huán)境等多種因素有關(guān)。

　　10.★★★SLE最常累及的組織是

　　A.肺     B.腎   C.心臟     D.腦     E.肝

　　本題正確答案：B

　　題解：SLE腎受累最常見，腎組織活檢幾乎100％患者腎受累，但在臨床上僅約半數(shù)有尿的異常。狼瘡性腎炎患者尿中有蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞和管型，一些病人出現(xiàn)腎病綜合征，晚期可出現(xiàn)腎性高血壓及尿毒癥。狼瘡性腎炎的臨床表現(xiàn)及預(yù)后與腎臟病理改變的程度密切相關(guān)，彌漫增殖與晚期硬化患者的腎臟損害最為嚴(yán)重。因腎臟損傷造成尿毒癥是SLE的死亡常見原因。

　　11.★類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中，最先受累的關(guān)節(jié)組織是

　　A.骨組織 B.軟骨組織  C.滑膜組織 D.韌帶    E.關(guān)節(jié)囊

　　本題正確答案：C

　　題解：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的基本病理改變是滑膜炎，關(guān)節(jié)早期病變是滑膜充血、水腫、滲出液增多，間質(zhì)中淋巴細(xì)胞浸潤等炎性改變。當(dāng)病變進(jìn)入慢性期，滑膜變肥厚，形成許多絨毛樣突起，突向關(guān)節(jié)腔內(nèi)或侵入到軟骨和軟骨下的骨質(zhì)。絨毛具有很大的破壞性，是造成關(guān)節(jié)破壞、關(guān)節(jié)畸形、功能障礙的病理基礎(chǔ)。血管炎可發(fā)生在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)以外的任何組織。

　　12.★★★女，50歲，掌指和腕關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛2年余，近1個月病情加重，晨起時出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，活動后可緩解。首先考慮的診斷是

　　A.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎          B.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎     C.強(qiáng)直性脊柱炎

　　D.骨關(guān)節(jié)炎              E.痛風(fēng)

　　本題正確答案：B

　　題解：美國風(fēng)濕病學(xué)會1987年的本病診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①晨僵持續(xù)至少1小時（每天），病程至少6周；②有3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周；③腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)腫至少6周；④對稱性關(guān)節(jié)腫至少6周；⑤有皮下結(jié)節(jié)；⑥手X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄）；⑦類風(fēng)濕因子陽性（滴度＞1： 20）。有上述7項(xiàng)中4項(xiàng)者即可診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

　　13.★★★非甾體抗炎藥副作用發(fā)生率最高是

　　A.白細(xì)胞減少 B.肝功能損害 C.胃腸道反應(yīng) D.腎功能損害 E.過敏反應(yīng)

　　本題正確答案：C

　　題解：非甾體抗炎藥通過抑制環(huán)氧化酶以減少花生四烯酸代謝為前列腺素、前列環(huán)素、血栓素等炎性介質(zhì)，從而改善關(guān)節(jié)滑膜的充血、滲出，達(dá)到控制關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的目的。本類藥物不良反應(yīng)較多，除引起惡心、嘔吐、食欲不振等胃腸道反應(yīng)外，其他副作用有耳聾、耳鳴、頭暈、肝損傷、出血等，患者如有潰瘍病或胃出血病史者，禁用此類藥物。

　　14.★★★男，27歲，日曬后暴露皮膚出現(xiàn)皮疹，對稱性關(guān)節(jié)痛，查血小板下降，尿蛋白陽性，血ANA（+），最可能的診斷是

　　A.日光性皮炎       B.剝脫性皮炎     C.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）

　　D.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎    E.干燥綜合征

　　本題正確答案：C

　　題解：SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)：⑴蝶形紅斑；⑵盤狀紅斑；⑶光過敏；⑷口腔潰瘍；⑸非侵蝕性關(guān)節(jié)炎；⑹漿膜炎（胸膜炎、心包炎）；⑺腎臟病變（蛋白尿或管型尿）；⑻神經(jīng)系統(tǒng)損害（癲癇發(fā)作或精神癥狀）；⑼血象異常（白細(xì)胞<4×109／L或淋巴細(xì)胞<1.5×109／L，血小板<100×109／L，溶血性貧血）；⑽免疫學(xué)異常，狼瘡細(xì)胞陽性或抗雙鏈DNA抗體陽性或抗Sm抗體陽性或梅毒血清試驗(yàn)假陽性；⑾抗核抗體陽性。11項(xiàng)中≥4項(xiàng)陽性則可診為SLE.該患者已有5項(xiàng)陽性，可診斷為SLE.