第九單元 高危妊娠

　　高危妊娠的診斷依據

　　妊娠期某種并發癥或致病因素可能危害孕婦、胎兒與新生兒或導致難產者，稱為高危妊娠。高危妊娠幾乎包括了所有的病理產科。

　　凡符合高危妊娠范疇均可以診斷為高危妊娠。通常可從孕婦的病史、體格檢查、特殊檢查(儀器檢查和實驗室檢查)獲得所需要的診斷依據。此外，尚包括高危妊娠的特殊檢查：

　　l.孕齡及胎兒發育情況的估計

　　確定孕齡對高危妊娠的處理有重要意義。通常推算預產期、估計胎兒發育情況。也可測量胎頭雙頂徑、頭臂徑、股骨長、胸徑和腹徑等綜合判斷。

　　2.妊娠圖

　　在每次產前檢查時，將孕期母體體重、腹圍及子宮長度、B超測得胎頭雙頂徑值記錄，制成一定的標準曲線，動態觀察比較其增長情況，同時記錄血壓、尿蛋白、水腫、胎位及胎心率，可以估計胎兒的發育及大小，反映產婦及胎兒的情況。

　　3.胎盤功能檢查

　　①胎動;②雌三醇的測定;③尿雌激素/肌酐的比值;④血清胎盤泌乳素測定;

　　4.胎兒成熟度檢查

　　觀察子宮底高度及胎兒大小;測羊水磷脂酰膽堿/鞘磷脂比值了解胎兒肺成熟度;測羊水肌酐值了解胎兒腎成熟度;測羊水膽紅素值了解胎兒肝成熟度;B型超聲檢查胎頭雙頂徑值，胎兒成熟值為9.3cm。

　　5.胎兒電子監測

　　根據超聲多普勒原理及胎兒心動電流變化制成的各種胎兒監護儀已在臨床上廣泛應用。其特點是可以連續觀察并記錄胎心率的動態變化而不受宮縮影響。

　　(1)胎心率的監測：用胎兒監護儀記錄的胎心率可有兩種基本變化，即基線胎心率及周期性胎心率。

　　(2)預測胎兒宮內儲備能力。

　�、贌o應激試驗：本試驗是以胎動時伴有一過性胎心率加快為基礎，故又稱胎心率加速試驗。通過本試驗觀察胎動時FHR的變化，以了解胎兒的儲備能力。一般認為正常至少有3次以上胎動伴胎心率加速大于15bpm，持續時間大于15秒，稱為反應型。異常是胎動數與胎心率加速數少于前述情況甚或胎動時無胎心率加速，應尋找原因。

　　②縮宮素激惹試驗：其原理為用催產素誘導宮縮并用胎兒監護儀記錄胎心率的變化。若多次宮縮后重復出現晚期減速，BFHR變異減少，胎動后無FHR增快，為陽性，提示胎兒缺氧。若BFHR有變異或胎動增加后FHR加快，但FHR無晚期減速，則為陰性。本試驗一般在妊娠28～30周后即可進行。若為陰性，提示胎盤功能尚佳，1周內無胎兒死亡之虞，可在1周后重復本試驗。若為陽性則提示胎盤功能減退，但因假陽性多，意義不如陰性大，可加測尿雌三醇值或其他檢查以進一步了解胎盤功能情況。

　　6.胎兒生物物理監測

　　是綜合胎兒監護及B型超聲所示某些生理活動，以判斷胎兒有無急性或慢性缺氧的一種監護方法，可供臨床參考。

　　7.胎兒頭皮血pH值測定

　　胎兒缺氧和胎兒酸中毒之間存在密切關系。在產程中宮頸擴張1.5cm以上時，取胎兒頭皮血作pH值測定亦是胎兒監測內容之一。此法常與胎兒監護儀聯合使用，在發現胎心率變異減速、晚期減速或難以解釋的胎心率變化時可用之。正常胎兒頭皮血pH值在7.25～7.35之間，若pH值在7.20～7.24，提示胎兒可能存在酸中毒。pH值<7.20則胎兒有嚴重酸中毒的存在。

　　8.羊膜鏡撿查

　　這是應用羊膜鏡通過宮頸在胎膜處觀察羊水性狀的簡單方法。看到受胎糞污染的羊水呈黃色、黃綠色甚至綠色，可診斷胎兒存在缺氧。胎死宮內時羊水呈棕色、紫色或暗紅色混濁狀。羊水過少或高位破膜則胎膜緊貼胎頭。枕先露胎膜早破時可直接見到胎發。

　　9.胎兒畸形的檢查：B型超聲顯像，甲胎蛋白測定，染色體檢查。

　　高危妊娠的產科處理原則

　　在產科方面應注意以下幾個方面：

　　1.增加營養

　　給予高蛋白、高能量飲食，并補充足夠維生素和鐵、鈣，靜脈滴葡萄糖及多種氨基酸。

　　2.臥床休息

　　臥床休息可改善子宮胎盤血循環，取左側臥位較好。

　　3.提高胎兒對缺氧的耐受力

　　10%葡萄糖液500ml中加入維生素C 2g，靜脈緩慢滴注，每日1次，5～7日為一療程，停藥3日后可再重復，可能有助于增加胎兒肝糖原儲備。

　　4.間歇吸氧：每日3次，每次30分鐘。

　　5.終止妊娠問題

　　若繼續妊娠將嚴重威脅母體健康或影響胎兒生存時，應考慮適時終止妊娠。終止妊娠時間的選擇取決于對疾病威脅母體的嚴重程度、胎盤功能和胎兒成熟度的了解，主要根據病情、孕齡、尺測恥上子宮長度、胎動及胎心率的變化作出決定。若條件許可，還可作尿雌三醇，或E/C比值測定和羊水L/S比值、肌酐測定以及NST、OCT、羊水細胞學檢查、B型超聲測雙頂徑值等，從而了解胎盤功能和胎兒成熟度，以便決定是否終止妊娠。但應多次重復上述測定進行動態觀察，并最好同時作數項測定互相對照，以免單項測定導致假陰性或假陽性結果。

　　終止妊娠方法有引產和剖宮產兩種，需根據孕婦的產科情況，宮頸成熟度、特別是胎盤功能狀態即胎兒在宮內窘迫的程度作出選擇。引產后若產程進展緩慢，應及時改用剖宮產終止妊娠。對需終止妊娠而胎兒成熟度較差者，可于終止妊娠前用腎上腺皮質激素加速胎兒肺成熟，促進表面活性物質的形成和釋放，預防發生新生兒呼吸窘迫綜合征。方法是：地塞米松5mg肌注，每日2次，連續3日;或倍他米松12mg靜脈滴注，每日1次，連續2日。

　　6.產時處理

　　產程開始后應嚴密觀察胎心率變化，可應用胎兒監護儀，以便及早發現異常。胎膜已破而宮頸開大1.5cm以上者，必要時作胎兒頭皮血pH值測定。產程中注意及時吸氧，必要時可行人工破膜，經常觀察羊水量及其性狀。若原來羊水清亮而在產程中發現混有胎糞，即應注意胎兒窘迫。若有明顯的胎兒窘迫征象而產程又不能在短期內結束者，可考慮剖宮產。一經決定，應立即施行，盡可能縮短決定手術至取出胎兒的時間，以免加重胎兒窘迫程度。