一、 診斷及診斷依據

　　①診斷這是最關鍵的第一步。應根據病例涉及的主訴、現病史、查體和輔助檢查給出患者的可能診斷。

　　②診斷依據就是把做出診斷的理由和根據，按癥狀、體征和各項支持初步診斷的輔助檢 查順序列出。

　　二、鑒別診斷

　　將病例分析過程中曾疑及并排除，或還不能完全排除的疾患逐一列出，并簡要闡明需要鑒別的原因和可初步排除的理由。例如急性闌尾炎病例，應與其他急腹癥如潰瘍病穿孔、急性膽囊炎、腸梗阻等相鑒別。

　　三、進一步檢查

　　為鑒別診斷和明確診斷以及后續治療所需做的檢查。例如，初步診斷是胃潰瘍，但尚需與胃息肉、胃炎、胃癌相鑒別，應進一步作胃鏡檢查。疑似肺癌患者，還需與肺結核，肺炎，氣管炎或良性腫物鑒別，需作痰液檢查、胸部CT以及氣管鏡檢查等。

　　四、治療原則

　　根據診斷及病情，列出藥物，手術等內外科治療原則和簡單的方案，如：應用抗生素、抗感染治療;輸血、輸液、抗休克治療;開腹探查，闌尾切除和骨折復位，石膏托外固定等，逐一列出。

　　病例分析1

　　[病例摘要]患者，男性，30歲，已婚。腹痛、腹瀉、發熱、嘔吐20小時于2010年5月20日入院，入院前24小時，曾在路邊餐館吃飯，4小時后，出現腹部不適，呈陣發性并伴有惡心，服654-2等對癥治療，未見好轉，并出現嘔吐胃內容物，發熱及腹瀉數次，為稀便，無膿血，體溫37～38.5℃，來我院急診，查便常規陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發熱38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來就診，查血象WBC21×109/L ，急收入院。

　　既往體健，無肝腎病史，無結核及疫水接觸史，無藥物過敏史。

　　查體：T38.7℃， P120 次/分，BP 100/70mmHg，發育營養正常，全身皮膚無黃染，無出血點及皮疹，淺表淋巴結不大，眼瞼無浮腫，結膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無包塊，全腹壓痛以右下腹麥氏點周圍為著，無明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。

　　輔助檢查：Hb 162g/L， WBC 24.6×109/L，中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(-)，大便常規：稀水樣便，WBC3～5/高倍，RBC0～2/高倍，肝功能正常。