處方點(diǎn)評口訣
處方點(diǎn)評三五七，前記內(nèi)容要全齊
正文藥品通用名，用法劑量要具體
空白之處劃斜線，后記簽寫要規(guī)范
注解：
“三”指急診處方量不超過3天;
“七”是慢性病處方量不超過7天;
“五”是單張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品;
“前記內(nèi)容”包括姓名、性別、診斷等，要求填寫齊全;
“正文”，藥品不能寫商品名，要寫通用名。
病歷書寫規(guī)范口訣
病歷書寫責(zé)任心，核心制度方扎根
及時(shí)完成留痕跡，病歷討論有助益
出入手轉(zhuǎn)交接死，完成時(shí)限二十四
首程記錄八小時(shí)，日常病程要及時(shí)
病危病程日一次，病重患者兩天一
平穩(wěn)三天記一次，主治首查四十八
搶救記錄精確分，六小時(shí)內(nèi)必完成
輸血手術(shù)特殊檢，溝通告知書面簽
合理檢查與用藥，醫(yī)囑單中見端詳
注解：
①病歷書寫工作體現(xiàn)的是責(zé)任心，有責(zé)任心方能把核心制度來貫徹落實(shí);
②“出入手轉(zhuǎn)交接死，完成時(shí)限二十四”，指出院、入院、手術(shù)、轉(zhuǎn)科交接、死亡記錄，要在24小時(shí)內(nèi)完成。
患者安全十大目標(biāo)
一項(xiàng)查對四安全有效溝通手衛(wèi)生
防范跌倒與壓瘡重視實(shí)驗(yàn)危急值
注解：
①“一項(xiàng)查對”指查對制度;
②“四安全”指手術(shù)安全核查、用藥安全、報(bào)告醫(yī)療安全不良事件、患者參與醫(yī)療安全。
18項(xiàng)醫(yī)療核心制度口訣
一首二查三討論病歷書寫須認(rèn)真
手術(shù)輸血危急值溝通告知要及時(shí)
值班會(huì)診救危重轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院遵流程
交完班還得寫病歷看看病歷是否保存
注解：
一首：首診負(fù)責(zé)制。
二查：①查房制度;②查對制度。
三討論：①疑難病例討論制度;②手術(shù)前討論制度;③死亡病例討論制度。
病歷書寫：病歷書寫基本規(guī)范與管理制度。
手術(shù)：①手術(shù)分級管理制度;②手術(shù)安全核查制度。
輸血：臨床輸血管理制度。
危急值：醫(yī)院危急值報(bào)告制度。
溝通告知：溝通告知制度。
值班：值班、交接班制度。
會(huì)診：會(huì)診制度。
救危重：危重病人搶救制度。
轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院：轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院。
病歷是否保存：信息安全管理制度。
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