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高血壓合并癥及其治療

　　高血壓合并左心室肥大：左心室肥大是高血壓性心臟病的重要表現，肥大的心室可能相對缺血，易發生嚴重心律失常，導致猝死。早期左心室肥大是可逆性病變。噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑(阿替洛爾、倍他樂克等)、鈣離子拮抗劑(硝苯地平、尼群地平等)、血管緊張素轉換酶抑制劑(也叫ACE抑制劑，如卡托普利、依娜普利等)等均可使左心室肥大改善，而直接擴張血管的降壓藥如長壓定、肼苯噠嗪雖可降低血壓卻不能使左心室肥大改善。所以高血壓伴左心室肥大者應選用前幾種降壓藥，而不應使用后兩種藥。

　　高血壓合并心力衰竭：充血性心力衰竭是長期控制不良的高血壓的嚴重并發癥，特別是收縮壓明顯升高者更易產生。研究表明，血管緊張素轉換酶抑制劑、直接擴張血管的降壓藥可以延長充血性心力衰竭病人的生存期。利尿劑(雙氫克尿噻、安體舒通等)既可控制心力衰竭病人的浮腫，同時又可降壓。上述藥物應為合并有充血性心力衰竭病人的首選藥物，β受體阻滯劑有較強抑制心肌肌力作用，對心肌收縮功能不全的充血性心力衰竭病人應避免使用，硝苯砒啶類鈣離子拮抗劑具有抑制心肌肌力作用，但又有很強的血管擴張作用，可反射性增加交感神經張力。對心力衰竭病人多數可耐受，可在醫師指導下謹慎使用。異搏定等具有明顯抑制心肌肌力作用，心力衰竭者應避免使用。硝苯吡啶與地高辛同時使用，可增加地高辛血藥濃度，所以如兩藥同時使用必須檢測地高辛血藥濃度。

　　高血壓合并心絞痛：對于合并有心絞痛的病人，α受體阻滯劑(哌唑嗪、特拉唑嗪等)與鈣離子拮抗劑是最佳降壓藥。雖有資料表明，β受體阻滯劑及雙氫克尿塞類利尿劑可對脂質代謝產生不利影響，但可采取措施把這種不利影響降到最低程度，如調整飲食、增加體育活動、減輕體重等。有資料表明，以氯噻酮為基礎藥物的治療方案可使老年人心肌梗死危險性降低，死亡率下降27%，對以前有過心肌梗死的病人，β受體阻滯劑倍他樂克為首選藥物，可提高生存率，延長心肌梗死后幸存者的生存期。對心肌梗死后幸存者，血管緊張素轉換酶抑制劑卡托普利也為首選藥物，可對心肌起保護作用。本品為競爭性血管緊張素轉換酶抑制劑，使血管緊張素Ⅰ不能轉化為血管緊張素Ⅱ，從而降低外周血管阻力，并通過抑制醛固酮分泌，減少水鈉潴留。本品還可通過干擾緩激肽的降解擴張外周血管。對心力衰竭患者，本品也可降低肺毛細血管楔壓及肺血管阻力，增加心輸出量及運動耐受時間。

　　高血壓合并傳導阻滯：β受體阻滯劑及異搏定可干擾心臟傳導，兩類藥同用則更明顯，對有傳導障礙的病人應避免使用。對伴傳導阻滯的病人首選降壓藥為血管緊張素轉換酶抑制劑、利尿劑。由于β受體阻滯劑、異搏定可降低房室傳導，所以特別適用于伴有快速心房顫動的病人。對伴有室性心律失常的病人，首選藥物為β受體阻滯劑。

　　高血壓合并下肢動脈粥樣硬化：高血壓伴有下肢動脈粥樣硬化，出現間歇性跛行者，血管緊張素轉換酶抑制劑、鈣離子拮抗劑為首選藥物。β受體阻滯劑因為可引起相對性α受體興奮，導致血管收縮而加重局部缺血，所以應避免使用。

　　高血壓合并高脂蛋白癥：此類病人治療首選鈣拮抗劑，ACE抑制劑。次選α-受體阻斷劑，相對禁用中樞性神經抑制劑類降壓藥如甲基多巴、利血平和β-受體阻斷劑。　　高血壓并發痛風癥：氯沙坦是目前惟一能夠在降低血壓的同時降低血尿酸水平的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。其降壓作用平穩、持久，對心率、血糖、血脂無明顯影響，對心臟、血管、腦、腎臟有保護作用，咳嗽的發生率很低。其作用機理是通過促進尿酸的排出，使血尿酸水平下降。不宜使用可抑制尿酸排泄的抗高血壓藥物(如噻嗪類利尿劑及含噻嗪類利尿劑的復方制劑)，以及水楊酸類藥物(如阿司匹林)等。高血壓合并慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘等肺部疾病：此類病人首選鈣拮抗劑，次選ACE抑制劑，α-受體阻斷劑，禁用β-受體阻斷劑，以免影響病人呼吸，甚至呼吸困難。

　　高血壓合并慢性腎衰或腎功能損害：此類病人高血壓病的治療應首選ACE抑制劑(但卡托普利只有當血肌酐<265毫摩爾/升時方可應用)，特別是第二代、第三代控釋產品，次選鈣拮抗劑、血管擴張藥、α-受體阻斷劑，禁用β-受體阻斷劑、利血平、胍乙啶等。

　　高血壓合并偏頭痛：此類病人降壓藥首選β-受體阻斷藥、鈣拮抗劑，這些藥物既能降壓，對偏頭痛也有療效。次選ACE抑制劑、利尿劑，禁用全身血管擴張劑。

　　高血壓合并慢性肝炎或肝細胞損害：此類病人首選α-受體阻斷劑 ，次選ACE抑制劑，鈣拮抗劑，血管擴張劑，禁用β-受體阻斷劑、甲基多巴等。

　　高血壓合并消化道潰瘍癥：用神經系統抑制劑調節藥對高血壓和潰瘍病都有好處，故此類病人的治療首選中樞性交感神經抑制劑可樂定，次選ACE抑制劑，鈣拮抗劑。禁用利血平，因為利血平的副作用會加重潰瘍癥狀。

　　高血壓合并精神抑郁癥：此類病人長期服用精神抑郁藥，因此不能再用中樞性神經藥進行降壓治療，以防協同作用產生嚴重不良后果。因此首選ACE抑制劑、鈣拮抗劑，次選α-受體阻斷劑、β-受體阻斷劑、利尿劑，禁用利血平、甲基多巴、可樂定等。

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