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　　第八單元　神經系統疾病

　　1 抗癲癇藥卡馬西平是治療三叉神經痛的首選藥

　　2 急性腦血管病主要歸屬于中醫學中風病范疇，又名“卒中”。以猝然昏撲，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，語言不里為主癥的病癥，輕則可無昏仆而僅見辟不遂。

　　3 短暫性腦缺血(TIA) 好發于50-70歲，男多于女。發病突然，迅速出現局限性神經功能或視網膜功能障礙，多于5分鐘達到高峰，持續時間短，恢復快，不留后遺癥，癥狀和體征應在24小時內完全消失;可反復發作，其臨床表現雖因缺血腦組織的部位和范圍不同而多樣化，但就個體每次發作的癥狀相對較恒定;常有高血壓、糖尿病、心臟病和高血脂病史。根據受累血管不同，臨床上分為頸內動脈系統TIA和椎-基底動脈系統TIA。

　　4 腦梗死一般特點：由動脈粥樣硬化者以中、老年人多見，尤其有高血壓、糖尿病、心臟病病史者;由動脈炎所致者以中青年多見。常在安靜或休息狀態下發病，約25%病例發病前有肢體無力及麻木、眩暈等TIA前驅癥狀。神經系統局灶性癥狀及體征多在發病后10余小時到1～2天內達到高峰。大多數病人意識清楚或僅有輕度意識障礙。嚴重病例可有意識障礙，甚至腦疝形成，進而死亡。神經系統定位體征因腦血管閉塞的部位及梗死的范圍不同而表現各異。

　　診斷要點 ①起病較急，多于安靜狀態下發病;②多見于有動脈硬化、高血壓病、糖尿病及心臟病病史的中老年人;③一般無頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀;④有頸內動脈系統和/或椎-基底動脈系統體征和癥狀，這些癥狀與體征可在發病后數小時至幾天內逐漸加重;⑤頭顱CT、MRI發現梗死灶，或排除腦出血，瘤卒中和炎癥性疾病等。

　　腦梗死與腦出血的鑒別要點

　　腦梗死 腦出血

　　年齡 60+ 60-

　　起病狀態 安靜或睡眠 活動中

　　起病速度 10余小時或1～2天 10分鐘至數小時

　　高血壓 較少 較多

　　全腦癥狀 輕或無 頭痛等顱內壓增高癥

　　意識障礙 輕或無 較重

　　神經體征 非均等性偏癱 均等性偏癱

　　頭顱CT 鬧市之內低密度病灶 腦實質內高密度病灶

　　腦脊液 無色透明 血性(洗肉水樣)

　　治療原則應考慮①超早期治療，盡早發現，及時就診，迅速處理，力爭超早期溶栓治療。②基于腦梗死后的缺血瀑布及再灌注損傷的病理改變進行綜合腦保護。③采取個體化的綜合治療方案即要考慮個體因素。④整體化觀念，治療腦血栓形成要考慮腦與心臟及其他器官功能的相互影響，重癥病例要積極防治并發癥，采職對癥支持療法。⑤對卒中的危險因素及時給予預防性干預措施。最終達到挽救生命、降低病殘率及預防復發的目的。⑥后遺癥期治療，中醫藥綜合治療方法如針刺、按摩等康復方法顯示了很好優勢，有助于神經功能恢復。

　　辨證論治

　　①氣虛血瘀證

　　證候：肢體不遂，軟弱無力，形體肥胖，氣短聲短，面色萎黃，舌質淡黯或有瘀斑，苔薄厚，脈細弱或沉弱。

　　方藥：補陽還五湯。

　　②痰濕壅閉心神證

　　證候：突然昏仆，不省人事，牙關緊閉，口噤不開;痰涎壅盛;靜而不煩，四肢欠溫;舌淡，苔白滑而膩，脈沉。

　　治法：辛溫開竅，豁痰熄風。

　　方藥：急用蘇合香丸灌服，繼用滌痰湯加減。

　　5 腦栓塞與腦血栓形成的鑒別診斷

　　腦血栓 腦栓塞

　　年齡 50+ 青壯年多見

　　病因 動脈粥樣硬化 風心病、二尖瓣狹窄

　　起病 多安靜 活動

　　發病 較緩 急驟

　　頭痛嘔吐 無 少

　　意識障礙 多無 多有

　　偏癱 有(可漸輕) 有(可漸重)

　　癲癇 少見 多見，多為初發

　　語言障礙 多有 有，短暫

　　腦脊液 多正常 多正常，也可異常

　　CT 腦內低密度影 腦內低密度影

　　腦血管造影 可顯示血管栓塞 不定

　　6 腦出血

　　診斷特點①50+，多有高血壓病史，體力活動或情緒激動時突然起病，發病迅速。②早期有意識障礙及頭痛、嘔吐等顱內壓增高癥狀，并有腦膜刺激征及偏癱、失語等局灶癥狀。③頭顱CT顯示高密度陰影。

　　7 蛛網膜下腔出血(SAH)

　　SAH與腦出血的鑒別要點

　　SAH 腦出血

　　年齡 動脈瘤好發于30 多見于50-65，中老年～60，血管畸形

　　青少年多見

　　病因 多為動脈瘤、血管 高血壓及腦動脈粥樣 畸形 硬化

　　起病狀態 活動、情緒激動 活動、情緒激動

　　起病速度 急驟，數分鐘 數十分至數小時

　　血壓 多正常，或可增高 多明顯增高

　　頭痛 極常見，劇烈 常見

　　昏迷 見于重癥患者、 重癥患者，持續性

　　短暫性

　　神經體征 頑強、kernig征等 偏癱、偏身感覺障礙

　　腦膜刺激征 及失語等神經功能缺

　　頭顱CT 腦池、腦室及蛛網 腦實質內高密度病灶

　　膜下腔內高密度影

　　腦脊液 血性(均一一致) 血性(洗肉水樣)

　　8 帕金森PD臨床表現：多在60+發病，起病隱襲，緩慢發展，逐漸加劇。初發癥狀以震顫最多，其次為步行障礙、肌強直和運動遲緩

　　①震顫②肌強直③運動遲緩④姿勢步態異常。

　　一、癲癇

　　1 診斷

　　①電線的臨床診斷主要根據癲癇患者的發作病史，特別是可靠目擊者所提供的詳細發作過程和表現，輔以腦電圖癇性放電即可診斷。

　　②腦電圖是診斷癲癇最常用的一種輔助檢查方法。

　　③神經影像學檢查可確定腦結構性異常或損害。

　　2 治療：目標為完全控制發作，維持正常的腦神經功能，提高生活質量。

　　全面性強直-陣攣發作(GTCS)-首選苯妥英鈉、卡馬西平

　　失神發作――首選乙琥胺、丙戊酸鈉;其次氯硝西泮

　　單純部分性發作――首選卡馬西平

　　兒童肌陣攣發作――首選丙戊酸鈉，其次乙琥胺或氯硝西泮

　　癲癇持續狀態――首選地西泮

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