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　　肺結核

　　肺結核是由結核分枝桿菌引起的呼吸系統的一種慢性肺部傳染病，在結核病中最為常見。除肺部病灶沿支氣管擴散外，還能通過血液、淋巴等途徑傳播到肺外組織引起肺外結核。

　　一、病原學

　　結核菌屬于分枝桿菌，生長緩慢，主要有人、牛、鳥、鼠和冷血動物5個類型，前兩型對人有致病性，但以人型菌常見。

　　二、發病機制

　　1.免疫與變態反應　人體對結核菌的自然(先天)免疫力是非特異性的。

　　2.初感染與再感染　感染結核菌后機體獲得免疫力，90%的人可以終生不發病;5%的人因免疫力低下而發病，即原發性肺結核;另5%的人僅于其后機體免疫力下降或從外界再次感染才發病，稱繼發性肺結核，為成人肺結核的最主要感染方式。

　　三、病理

　　(一)基本病變

　　肺結核的基本病變有滲出性、增殖性和干酪性3種。

　　1.滲出性病變　結核性炎癥的早期過程，也是處于急性活動性階段的病變。肺組織病 變處血管擴張，血漿滲出，炎細胞及纖維蛋白浸潤，病灶中有結核菌繁殖。其結局隨患者的免疫力和治療情況而不同，可全部吸收，肺組織恢復正常;或炎癥浸潤進展，病灶擴大;或 形成干酪樣壞死，液化排出而形成空洞。

　　2.增殖性病變　發生于免疫力較強的患者。結核菌侵入后最早是被多核細胞包圍，部 分結核菌被吞噬，繼則被單核細胞包圍。單核細胞吞噬細菌后演變為類上皮細胞。類上皮細胞相聚成團，中央有多核巨細胞，外周有淋巴細胞浸潤，形成結核結節。

　　3.干酪性病變　多由于機體免疫力低或入侵結核菌數量過多、毒力強，導致病變肺組織變性壞死，外觀如豆渣祥改變，又稱干酪性病變，其內細菌很少。但當壞死組織隨咳嗽排出體外后形成空洞，細菌在空洞壁繁殖，則有大量結合菌隨痰液排出(開放性肺結核)，成為結核病的傳染源。此型有嚴重的中毒癥狀，空洞內有血管破裂，可導致大咯血。

　　肺結核經過正規抗結核藥物治療及隨著免疫力增強，其肺部病灶可通過吸收消散、纖維疤痕及硬節鈣化等方式趨向愈合。

　　(二)結核病變的轉歸

　　1.吸收　早期滲出性病變吸收后，常不遺留瘢痕，病灶吸收標志臨床好轉，如完全吸收表示臨床痊愈。

　　2.纖維化 病灶愈合過程當中常有纖維組織增生，形成條索狀瘢痕。

　　3.重點　結核病灶內鈣鹽沉著為鈣化。常見于兒童的原發結核病灶內。

　　4.液化　干酪樣物質液化溶解，從支氣管排出后形成空洞，常造成支氣管播散。如機體抵抗力強，病變被纖維組織包圍，可形成結核球。

　　5.播散　人體初次感染結核菌時，細菌被細胞吞噬，經淋巴管被帶到肺門淋巴結，少數可進入血液循環向周身播散，但不一定伴隨明顯的臨床癥狀(隱性菌血癥)。壞死病灶侵蝕血管，大量細菌進入血液循環，可引起包括肺的全身粟粒性結核。

　　四、臨床表現

　　(一)癥狀

　　1.全身癥狀　全身中毒癥狀是由于結核菌的毒素和組織被破壞后的產物作用于機體所致。發熱是活動性肺結核的重要表現，體溫常在37.5℃～38℃之間。低熱多在午后或傍晚出現，伴以面頰潮紅，故名午后潮熱。有的患者只覺午后乏力，不感發熱，但體溫已有升高。

　　2.呼吸系統癥狀

　　(1)咳嗽、咳痰　早期咳嗽輕微，干咳無痰或少量黏液痰。病變擴大、有空洞形成者或合并感染時可有膿性痰。合并支氣管結核則咳嗽加劇，出現刺激性嗆咳。

　　(2)咯血　是肺結核的常見癥狀之一，約半數患者可發生不同程度咯血。

　　(3)胸痛　肺結核患者一般無胸痛，部位不定的隱痛由神經反射作用所引起。當炎癥波及壁層胸膜時可引起相應部位的刺痛，一般固定不變且不劇烈，但隨咳嗽和呼吸加重。

　　(4)呼吸困難　重癥肺結核因組織破壞較廣泛，肺功能明顯減損，或胸膜廣泛粘連，胸廓活動受限，可出現呼吸困難，并日益加重。并發氣胸或大量胸腔積液時，則可急驟發生呼吸困難。

　　(二)體征

　　因肺結核好發生于上葉的尖后段和下葉背段，故鎖骨上下區、肩胛間區咳嗽后聞及濕啰音時，對診斷有參考意義。若病變范圍大，患側呼吸運動減弱，語顴增強，聽診有呼吸音減低或支氣管肺泡呼吸音和濕啰音。病變肺組織大面積纖維化、鈣化，胸膜粘連增厚時，可使患側胸部塌陷，縱隔氣管向患側移位，健側出現代償性肺氣腫。

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