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　　心力衰竭

　　心力衰竭又稱充血性心力衰竭，是各種心臟疾病導致心功能不全的一種綜合征。心功能不全的概念含義更廣，它包括有臨床表現的心力衰竭和僅有心排血量減少但尚未出現臨床癥狀的心功能不全代償期。

　　一、概述

　　(一)病因

　　1.基本病因

　　(1)原發性心肌損害

　　①缺血性心肌損害：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心肌缺血和/或心肌梗死是引起心力衰竭的最常見的原因之一。

　　②心肌炎和心肌病：各種類型的心肌炎及心肌病均可導致心力衰竭，以病毒性心肌炎及原發性擴張型心肌病最常見。

　　③心肌代謝障礙性疾病：如糖尿病性心肌病、維生素B1缺乏及心肌淀粉樣變性等。

　　(2)心臟負荷異常

　　1)壓力負荷(后負荷)過重：如由于高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等左、右心室收縮期射血阻抗增高，心室肌代償性肥厚以保證射血量，持久的負荷過重，心肌必然發生結構和功能的改變而終至失代償，心排血量下降。

　　2)容量負荷(前負荷)過重：主要有以下3種情況：①心臟瓣膜關閉不全，血液返流，如主動脈瓣關閉不全、二尖瓣關閉不全等;②左、右心或動靜脈分流性先天性心血管病，如房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉等;③伴有全身血容量增多或循環血量增多的疾病，如長期貧血、甲狀腺功能亢進癥等。

　　3)前負荷不足：見于二尖瓣狹窄、三尖瓣狹窄、限制型心肌病、心包疾病所致的急性心包填塞或慢性心包縮窄等，引起左心室和/或右心室充盈不足，心排血量下降;心房擴大，體、肺循環淤血。

　　2.誘因　有基礎心臟病的患者，增加心臟負荷的因素可誘發心力衰竭。常見的誘因有：

　　(1)感染　呼吸道感染是最常見、最重要的誘因。

　　(2)心律失常　各種類型的快速性心律失常以及嚴重的緩慢性心律失常均可誘發心力衰竭。其中以心房顫動最為常見。

　　(3)血容量增加　如攝入過多鈉鹽，靜脈輸液過多、過快等。

　　(4)過度勞累或情緒激動　如妊娠后期及分娩過程、暴怒等。

　　(5)藥物治療　不當如洋地黃類藥物用量不足或過量，不恰當地使用心肌抑制藥物如受體阻滯劑、鈣拮抗劑、奎尼丁、普魯卡因胺等。

　　(二)臨床類型

　　1.按心力衰竭發展速度的快慢分類　分為急性和慢性心力衰竭。

　　2.按心力衰竭發生的部位分類　分為左心、右心和全心衰竭。

　　3.按收縮及舒張功能障礙分類 分為收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭。前者臨床特點為心臟擴大、收縮末期容積增加和射血分數下降;后者則因舒張期心室主動松弛能力受損和心室順應性下降以致心室充盈受限。其特點為左室舒張末壓升高，射血分數正常。

　　(三)心功能分級

　　目前通用的是美國紐約心臟病學會(NYHA)1928年提出的分級方法，其主要是根據心臟病患者自覺的活動能力劃分為4級。

　　Ⅰ級：患者有心臟病但活動不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

　　Ⅱ級：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

　　Ⅲ級：心臟病患者的體力活動明顯受限，小于平時一般活動即可引起上述的癥狀。

　　Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態下也可出現心力衰竭的癥狀，體力活動后加重。

　　鑒于主觀與客觀及個體間的差異較大，1994年美國心臟病學會(AHA)對NYHA的心功能分級方案再次修訂，采用并行的兩種分級方案，即增加客觀的評估，根據心電圖、負荷試驗、X線及超聲心動圖等客觀的檢查手段來評估心臟病變的程度，將其分為A、B、C、D四級。

　　A級：無心血管疾病的客觀證據。

　　B級：客觀檢查示有輕度心血管疾病。

　　C級：有中度心血管疾病的客觀證據。

　　D級：有嚴重心血管疾病的客觀證據。

　　倒如患者患有二尖瓣狹窄，體力活動明顯受限，檢查見二尖瓣口呈中等度狹窄，則判為Ⅲ級C;又如患者無主觀癥狀，但客觀檢查主動脈瓣中度返流。心臟擴大，則判為Ⅰ級C。

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