第三單元 流行性出血熱

　　考情分析

　　知識要點

　　病原學

　　流行性出血熱病毒(EHFV)屬布尼亞病毒科的一個新屬，稱為漢坦病毒屬，為RNA病毒。EHFV對乙醚等脂性溶劑很敏感，易被紫外線及γ射線滅活，一般消毒劑(碘酒、乙醇、甲醛溶液等)、 56℃ 30 min、 100℃ 1 min均可將其殺滅。

　　流行病學

　　1.宿主動物和傳染源　EHFV有多宿主性，我國已發現50種以上動物可自然攜帶本病毒，主要是小型嚙齒動物，如黑線姬鼠、褐家鼠(助理2006)等，其他動物，包括一些家畜如貓、家兔、犬、豬等也可攜帶。人不是本病的主要傳染源。

　　2.傳播途徑　①接觸傳播：被帶病毒動物咬傷或皮膚黏膜傷口直接接觸含有病毒的鼠排泄物、血液等而感染。②呼吸道傳播：通過帶有病毒的鼠排泄物塵埃形成的氣溶膠吸入而感染。③消化道感染：進食被疫鼠排泄物直接污染的食物而感染。④蟲媒傳播：寄生于疫鼠身上的革螨、恙螨等在本病的傳播中可能起一定作用。⑤垂直傳播：EHFV可經人胎盤垂直傳播感染胎兒。

　　3.流行特征　①季節性：全年散發，但有明顯季節性。②人群分布：各年齡組均可發病，但以青壯年為主，兒童發病者極少見，男性多于女性，野外工作人員及農民發病率高。

　　病理

　　EHFV的基本病理改變是小血管內皮細胞腫脹、變性、壞死，管腔內微血栓形成，周圍組織水腫和出血。表現為皮膚、黏膜和各系統和組織器官有廣泛充血、出血和水腫，嚴重者伴壞死灶形成，其中以腎髓質、右心房內膜、腺垂體、腎上腺皮質最明顯(執業2006，助理2006)。

　　臨床表現

　　潛伏期為4～46 d，一般為1～2周。臨床特征有發熱、出血和腎損害三大表現(執業2006，助理2006)及發熱期、低血壓期、少尿期、多尿期與恢復期五期經過。不典型病例和輕型病例可由于某期不明顯而呈“越期”現象，而病情重者可出現前兩、三期互相重疊。

　　1.發熱期 主要表現為全身感染中毒癥狀及小血管中毒性損害的表現。驟起高熱，畏寒，體溫于1～2 d內可達39～40℃，熱型以弛張熱及稽留熱為多，一般持續5～7d。特征性表現為頭痛、腰痛、眼眶痛(三痛癥)(助理2006)，顏面、頸、上胸潮紅(三紅征)，球結膜、咽部、舌質充血鮮紅或出血(黏膜三紅征)。

　　2.低血壓休克期 主要為中毒性內失血漿性低血容量性休克的表現。一般在病程的4～6 d，熱退病情反而加重是本期的特點。

　　3.少尿期 本期與低血壓休克期常無明顯界限，部分病人不經過低血壓休克期而直接進人少尿期。多出現于病后6～8 d。

　　4.多尿期 于病后10～12 d，每日尿量增至2 000 ml即進入多尿期，如未超過3 000 ml則無此期，可持續2周。

　　5.恢復期 經過多尿期后，隨著腎功能的逐漸恢復，尿量降至2 000 ml，血尿素氮、肌酐降至正常為進人此期的標志。一般在病程的3～4周開始，尿量逐漸回至正常，癥狀逐漸消失，食欲增加，體力恢復。一般需經1～3個月恢復正常。

　　實驗室檢查

　　1.血常規 血白細胞病后3～4 d逐漸升高，以中性粒細胞為主，重者可見幼稚細胞，甚至呈類白血病反應。

　　2.尿常規 在病后第2天可出現尿蛋白，發展迅速且變化大，可在1d內由“+”突然增至“++”或“+++”。

　　3.血液生化檢查 在低血壓休克期即開始有血尿素氮和肌酐增加，少尿期及多尿期達高峰以后逐漸下降;二氧化碳結合力多降低。

　　4.凝血功能檢查 發熱期始有血小板的降低。若有DIC出現，血小板常在50× 109/L以下，高凝期凝血時間縮短，但為時較短，不易觀察。低凝期凝血因子大量消耗，凝血酶原時間延長，纖維蛋白原降低。繼發性纖溶亢進則纖維蛋白降解產物(FDP)增加，血漿魚精蛋白副凝試驗(3P試驗)陽性。

　　5.免疫學檢查　①特異性抗原檢查：常用免疫熒光技術(IFAT)或酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測早期病人的血清、外周血白細胞及尿沉渣細胞內EHFV抗原，膠體金法更為敏感。②特異性抗體檢測：血清特異性抗體IgM在第1病日即可陽性，第3病日陽性率近100%，故有早期診斷意義。血清特異性抗體IgG雙份血清滴度4倍以上升高有診斷價值。

　　6. PCR技術　RT-PCR可檢測EHFV病人血液、尿液和外周血淋巴細胞中的EHFV的RNA，具有較高的特異性和敏感性。

　　7.其他檢查 約半數病人有血清ALT升高，少數病人血清膽紅素也升高;血清IgM和IgA增高;急性期補體水平下降。

　　診斷與鑒別診斷

　　1.診斷　①流行病學資料：在流行地區、流行季節，最長潛伏期內有疫區逗留史或直接、間接與鼠類或其糞便有接觸史或有接觸帶毒實驗動物史。②臨床表現：有發熱、出血、腎功能損害三大主癥及五期臨床經過。③常規檢查：外周血早期出現異型淋巴細胞(>7%)，血小板減少，尿蛋白于短期內急劇增加，如見膜狀物及包涵體多可明確診斷。④病原學檢查：血清特異性抗體IgM陽性;血或尿標本病毒抗原或病毒RNA陽性可確診。

　　2.鑒別診斷　①發熱期應與上呼吸道感染、流感、流腦、鉤端螺旋體病、敗血癥等疾病相鑒別。②低血壓休克期應與中毒型菌痢、休克型肺炎、暴發型流腦、敗血癥休克等相鑒別。③出血傾向明顯者應與血小板減少性紫癜、傷寒腸出血等相鑒別。④以急性腎衰少尿為主要表現者應與急性腎小球腎炎及其他原因引起的腎功能不全相鑒別。

　　治療

　　目前尚無特效療法，仍以綜合療法為主。總的原則是“三早一就”，即早發現、早休息、早治療及就近治療，把好休克、出血、腎衰和繼發感染4關。

　　預防

　　1.疫情監測 做好鼠密度、鼠帶病毒率、人間疫情的動態監測。

　　2.滅鼠、防鼠、滅螨 是預防本病的關鍵。應用藥物或機械等方法滅鼠。野營時應挖防鼠溝，工地應搭高鋪;改善居住環境以免鼠類窩藏。滅鼠的同時可用殺蟲劑滅螨。

　　3.做好食品衛生及個人衛生 糧食及食物存放應防鼠，防止鼠類排泄物污染食品，剩飯要加熱后食用。注意個人防護，防止被鼠類咬傷。

　　4.疫苗注射 沙鼠腎細胞疫苗(Ⅰ型漢坦病毒)和地鼠腎細胞疫苗(Ⅱ型漢坦病毒)均有較高的保護率，疫區內高危人群可接種。

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