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第六單元 流行性腦脊髓膜炎

　　考情分析

　　知識要點

　　病原學

　　流行性腦脊髓膜炎是由腦膜炎球菌引起的急性化膿性腦膜炎。腦膜炎球菌屬于奈瑟菌屬，革蘭染色陰性。此菌的抵抗力極弱，室溫下3 h， 55℃ 5 min即死亡，對寒冷、干燥熱及一般消毒劑均敏感。

　　流行病學

　　1.傳染源 帶菌者和病人為傳染源。病人從潛伏期末開始至發病10 d內具有傳染性，但帶菌者作為傳染源的意義更大。

　　2.傳播途徑 病原菌借咳嗽、噴嚏、說話等由飛沫直接從空氣中傳播，因其在體外生活力極弱，故通過日常用品間接傳播的機會極少。密切接觸，如同睡、懷抱、喂乳、親吻等對2歲以下嬰幼兒傳播本病有重要意義。

　　3.人群易患性 任何年齡均可發病，6個月至5歲發病率最高，以后隨年齡增長逐漸下降。新生兒發病少見。感染后可獲持久免疫。

　　4.流行特征　①季節性：冬春季發病較多。②地區性：遍及世界各地，非洲地區高發。③人群分布：主要發生于15歲以下的兒童，非流行年以低年齡組為主。

　　病理

　　流腦的基本病變是血管內皮損害，小血管和毛細血管內皮腫脹、壞死和出血，中性粒細胞浸潤，有的血管內血栓形成。暴發型敗血癥休克型皮膚及內臟血管損害更為嚴重和廣泛，皮膚、心、肺、胃腸道及腎上腺均有廣泛出血。

　　病變以軟腦膜為主，主要在大腦兩半球表面及顱底，所以可出現視神經、展神經、動眼神經、面神經、聽神經等腦神經的損害，甚至為永久性的。

　　臨床表現

　　1.普通型 按其發展過程可分為上呼吸道感染期、敗血癥期、腦膜炎期3個階段。但病情輕重不一，進展迅速多變，臨床上各階段常重疊，不能截然分開。

　　(1)上呼吸道感染期：多無明顯癥狀，少數病人有咽痛、流涕、頭痛、全身不適等。

　　(2)敗血癥期：發病急驟，突然出現惡寒、高熱、頭痛、肌肉酸痛等全身中毒癥狀，表情呆滯或煩躁不安。此期具有診斷意義的體征是皮膚黏膜的瘀點、瘀斑，常于起病后1～2 d出現，初為紅色斑丘疹，迅速擴大為大小不一、邊緣不整的瘀點或瘀斑，散在分布于軀干、四肢，常最早出現在眼結膜和口腔黏膜。常于1～2 d內發展為腦膜炎。

　　(3)腦膜炎期：在敗血癥期的全身中毒性癥狀的基礎上出現顱內壓增高的表現：劇烈頭痛，噴射性嘔吐，精神萎靡，嗜睡或煩躁，頸部抵抗感，Kernig征、Brudzinski征等腦膜刺激征陽性。

　　2.暴發型 多見于兒童，起病更急，病情兇險，如搶救不及時常于24 h內甚至6h之內危及生命，此型病死率達50%，嬰幼兒可達80%。可分為3型：

　　(1)敗血癥休克型：本型多見于兒童。突起高熱，常在短期內全身出現廣泛瘀點、瘀斑，且迅速融合成大片，皮下出血，或繼以大片壞死。面色蒼灰，唇周及指端發紺，四肢厥冷，皮膚呈花紋，血壓下降，甚至不可測出。腦膜刺激征缺如。腦脊液大多清亮，細胞數正常或輕度增加，血培養常為陽性。

　　(2)腦膜腦炎型：亦多見于兒童。除具有嚴重的中毒癥狀外，病人劇烈頭痛、嘔吐，精神極度萎靡，頻繁驚厥，迅速陷入昏迷。部分病人出現腦疝，甚者出現呼吸衰竭。

　　(3)混合型：是本病最嚴重的一型，病死率常高達80%，兼有前兩種暴發型的臨床表現;常同時或先后出現。

　　實驗室檢查

　　1.血象 白細胞總數明顯增加，一般在(10～30) × 109/L以上。中性粒細胞在0.90以上。有DIC者，血小板減少。

　　2.腦脊液檢查 腦脊液在病程初期僅可壓力升高，外觀仍清亮，稍后則混濁似米湯樣。細胞數常達1 × 109/L，以中性粒細胞為主。蛋白顯著增高，糖含量常明顯降低，有時甚或為零。暴發型敗血癥者腦脊液往往清亮，細胞數、蛋白、糖量亦無改變。

　　此為流腦診斷的重要依據，但腰穿時易誘發腦疝，故應注意。

　　診斷

　　①流行病學資料：冬春季發病，主要見于兒童。②臨床表現：突起高熱，頭痛，嘔吐，皮膚黏膜瘀點或瘀斑，腦膜刺激征陽性等。③實驗室檢查：血白細胞升高，腦脊液呈化膿性改變，皮膚瘀點、瘀斑或腦脊液涂片鏡檢或血液、腦脊液細菌培養或特異性莢膜抗原等有陽性發現。

　　治療

　　1.普通型流腦的治療

　　(1)一般治療：臥床休息，保持病室安靜、空氣流通，必要時給氧。

　　(2)對癥治療：高熱時可用乙醇擦浴，頭痛劇烈者可予鎮痛或用脫水藥降低顱內壓。驚厥時可給予水合氯醛灌腸或氯丙嗪、地西泮等鎮靜藥。

　　(3)病原治療：①青霉素G：青霉素為首選藥物(執業2006，助理2006)，在腦脊液中的濃度為血液濃度的10%～30%，大劑量注射可使腦脊液達有效殺菌濃度。②磺胺類藥：在腦脊液中的濃度可達血液濃度的50%～80%，A群感染者可選用。③氯霉素：腦膜炎球菌對氯霉素很敏感，且其在腦脊液中的濃度為血液濃度的30%～50%，可用于對青霉素過敏及病原不明者，療程7天。應密切注意其副作用，尤其對骨髓的抑制。新生兒、老人慎用。④氨芐西林：氨芐西林對腦膜炎球菌、流感桿菌和肺炎球菌均有較強的抗菌作用，故適用于病原菌尚未明確的5歲以下患兒。⑤頭孢菌素：三代頭孢菌素如頭孢噻肟、頭孢曲松等透過血-腦脊液屏障好，抗菌活性強，對重癥或兒童病人可選用。

　　2.暴發型流腦的治療

　　(1)暴發型敗血癥休克型的治療：①抗菌治療：大劑量青霉素鈉鹽靜脈滴注，劑量為每天20萬～40萬U/kg，用法同前，借以迅速控制敗血癥。亦可應用三代頭孢菌素、氯霉素等，但不宜應用磺胺。②抗休克治療：包括擴充血容量、糾正酸中毒、血管活性藥物及糖皮質激素的使用等。③抗凝治療：疑有DIC者，應及早使用肝素治療。高凝狀態糾正后可輸新鮮血液等以補充被消耗的凝血因子。

　　(2)暴發型腦膜炎的治療：抗生素的應用同暴發型敗血癥休克型的治療。此外，應以減輕腦水腫、防止腦疝和呼吸衰竭為重點。

　　預防

　　①流行期間注意開窗通風，兒童應避免到擁擠的公共場所。②早發現、早隔離病人(呼吸道隔離)。③菌苗預防：目前已有A群和C群多糖體菌苗，B群疫苗尚未研制成功。④藥物預防：對密切接觸者還可藥物預防。流行菌群以A群為主時，可用磺胺類藥預防，環丙沙星、氧氟沙星等也有較好的預防效果。

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