文章責編：linsen_1989
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| 姓 名 | 張三 | 性 別 | 男 | 出 生 年 月 |
19xx.xx.xx |
| 民 族 | 漢 | 所學系、 專業 |
臨床醫學 | 醫 學 學 歷 |
本科 |
| 取得醫學 學歷時間 |
2009年06月 | 身份證 號 碼 |
xxxxxxxxxxxxxxxxxx | ||
| 家庭地址及 郵政編碼 |
北京市海淀區知春路1號-學院國際大廈 郵編：xxxxxx | ||||
| 申請級別 | 執業醫師 | 申請類別 | 臨床 | ||
| 試用機構名稱、地址、郵編及登記號 | 北京東大正保 北京市海淀區知春路1號-學院國際大廈 郵編：XXXXXX 登記號：XXXXXXXXXXXXXX | ||||
| 試用時間 （年、月、日） |
2011年8月1日-2012年8月30日 （醫師資格考試報考人員試用期截止至考試當年8月31日） | ||||
| 試用期 崗位類別 |
臨床 | 試用期 崗位專業 |
內科、外科等 | ||
| 試用期間 工作的基本情況 |
（應詳細填寫輪轉科室及學習內容，簡單理解寫好的就成） | ||||
| 試用期 滿一年的 考核情況 |
試用機構法人 試用機構公章 （負責人）簽字： 年 月 日 | ||||
| 備注 | |||||
| 國家 | 北京 | 天津 | 上海 | 江蘇 |
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