【材料5】

　　在醫藥分開方面，衛生部已經在17個國家聯系的公立醫院改革試點城市進行探索。這17個城市已經提出了初步方案，通過綜合配套的改革措施以取消“以藥補醫”。國務院《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》提出，要扭轉公立醫院逐利行為，以破除“以藥補醫”機制為關鍵環節.推進醫藥分開，逐步取消藥品加成政策。但對于醫藥如何分開的實施細節尚未明確。

　　衛生部醫療服務監管司醫院運行監管處官員R認為，在改變支付方式的情況下，藥品從利潤源變成成本，醫院本身就有動力來規范用藥行為，在看好病的情況下盡可能控制費用。推行醫藥分開，比較好的方式可能還是支付方式改革。

　　北京某醫院院長M認為，醫藥分開，簡單地說就是取消醫院在醫療過程中藥品銷售的藥品加成，將藥品銷售與醫院和醫生的經濟利益分開，醫生的收入待遇也不與藥品的使用量、用藥金額掛鉤。

　　“H模式”被稱為醫藥分開的“藥房獨立”模式。2007年，1省H市設立藥品管理中心，建立統一的藥品采購供應管理信息系統，并負責將藥品配送給市屬的8家公立醫院。醫療機構藥劑人員從醫院剝離出來，通過機構分離、人員分離來切斷醫院與藥品間的利益關系。

　　然而，藥劑科是醫院內設科室的一個重要組成部分，在等級醫院評審標準中占有非常大的比重。如果不設藥劑科，醫院在衛生部等級醫院評審時將被否決。而H市藥管中心作為全額事業撥款單位，編制受限，藥劑人員編制三年未調整。2011年，H市對試行的“醫藥分開、藥品統一管理”模式進行調整。將原劃歸市藥管中心管轄的各醫院藥劑科工作人員劃回醫院，接受藥管中心和醫院的雙重領導。

　　H市推行“醫藥分開”改革，但藥價虛高的問題仍然存在。形式上的“醫藥分開”，仍不能從根本上解決藥價虛高問題，也難以阻斷醫藥代表的藥品促銷行為，難以切斷藥品供銷商與醫務人員之間的利益鏈。

　　“H模式”還有另一個備受爭議的原因。由于醫療改革配套資金不到位，“H模式”對企業的殺傷力不在于終端銷售，而是導致被取消的15%藥品加成直接轉嫁給了上游。“H市取消藥品加成后，對產品的流通和銷售影響都不是很大。”知情者透露，

　　目前H市將全市20家公立醫院的藥品銷售總額進行打包，分成A、B、C三個包，面向全國公開邀選3家藥品配送企業，同時三家配送企業均承諾按藥品銷售總額的20%讓利給W市，用于彌補醫院因取消藥品加成減少的合法收入。盡管這一舉措的初衷是為了減少藥品供應鏈條中企業用于回扣、營銷等工作的資金支出，但在實操上，企業不僅要承受招標降價的壓力，同時還要為醫院的收入下降“埋單”。

　　有知情者指出，隨著生產成本逐年上漲，工業的盈利狀況面臨極大考驗，“企業的預算就這么多，如果企業壓力過大，無論是對配送商還是供應商，都將構成極大的影響。”

　　“醫藥分開更重要的是機制分開。切斷醫藥之間的利益關系，而不是把機構分開。”衛生部醫療服務監管司醫院運行監管處官員S認為，醫藥分開不等于實行藥品零加成，支付方式的改革、收支兩條線管理都可以達到醫藥分開的效果。醫藥分開的“醫”不僅是醫療機構，還有醫生，對機構的激勵機制理順之后，對醫生激勵機制的理順也很重要。

　　S指出，衛生部將對不同模式的利弊得失、適用條件進行總結評估，推出在全國相對比較可行的方式。不過，我國各地差異很大，難以全國“一刀切”地推進某一種模式，應當允許多種模式存在。

　　某大學公共衛生學院J教授認為.單純的醫藥分開，治標不治本。以取消公立醫院藥品加成為突破口，同步推進醫療服務支付制度等改革。醫生治好病人，同時控制好成本，醫院才能夠盈利。如果醫生多開藥、多做檢查的話，超過醫保限額，醫院和醫生是要往里賠錢的。只有改革醫保支付方式，才能使醫療行為徹底扭轉過來。

　　R說，在全國300個試點縣取消“以藥補醫”，具體執行計劃尚不明確。要想真正做到醫藥分開，結束“以藥補醫”的局面，如不觸動原有體制，不碰及深層次問題，只能解決表面問題。醫藥分開要與管辦分開、政事分開、營利性與非營利性分開同步推進，才能產生效果。

　　S指出，在收支兩條線管理以及藥品零差率銷售改革下，藥品的費用收入與機構本身利益無關，醫院會根據醫療常規、病人病情來使用藥物。但是，這兩種方式無法解決對醫生的激勵問題，很容易出現“大鍋飯”現象，并且難以解決醫藥企業給醫生個人的回扣問題。而在“藥房獨立”模式下，盡管藥品的差價收入由政府統籌補給醫院，但藥房獨立后，醫院的合理用藥等工作受到影響。

　　【材料6】

　　加拿大全民醫療保障系統是在政府財政資助下，由私人提供具體醫療保健服務的醫療保障體系。它的經濟效益體現在由“單一財政費用支出”系統控制的經濟，以及有一定競爭機制的醫療保健經濟市場。

　　同時，它通過稅收作為資助醫療財政的途徑非常有效便捷，避免了建立不同繳費方法所帶來的問題。此外，加拿大還有主要針對政府醫療保險不包括的醫療費用而設的延伸醫療保險，一般由雇主交納保費。

　　在加拿大。醫院為政府開辦(95%以上的醫院是非盈利的)，但所有的醫生都是獨立的個體行醫者。醫生與醫院之間只有業務協作關系，而無經濟關系。大部分醫生是以“費用——項目”的形式獲得酬金。即每一種醫療服務項目被冠以固定的酬金，醫生根據其提供的服務項目的種類和數量獲取酬金。也有的醫生是通過工資或其他方式獲得酬金。因此，醫院有控制總費用的責任，醫院有權控制每天的床位數目以及醫療工作人員的搭配。另外，聯邦政府還監督各省、自治區政府嚴格按照《醫療保健法》的要求提供適宜的醫療服務，否則，聯邦政府對所資助的經費予以適當的罰扣。

　　德國是世界上第一個建立醫療保險制度的國家。其醫療保險基金主要由雇主和雇員繳納，政府酌情補貼。互助共濟。目前，世界上有上百個國家采取這種模式。具體內容有，保險金的征收是按收入的一定比例，保險金的再分配與被保險者所繳納的保險費多少無關，體現了高收入者向低收入者的投入，無論收入多少都能得到治療。參保人的配偶和子女可不付保險費而同樣享受醫療保險待遇。

　　作為自由資本主義的典型代表，美國在醫保方面長期實行以商業保險為主，以政府、社會保障為輔的模式。商業醫療保險是指將醫療保險作為一種特殊商品，按市場法則自由經營，有錢買高檔的，沒錢買低檔的，適合需求方的多層次需求。

　　商業保險的優點是參保人可以根據自己的需要獲得高質量、有效率的醫療服務。但這種主要依靠市場機制調節的制度很難保證醫療資源的公平分配，這種制度往往拒絕接受健康條件差、收入低的居民的投保，公平性存在缺陷。正因如此，修改醫保模式一直是美國政壇的熱點話題。

　　作為對公平性的補救，美國的醫院奉行救死扶傷的原則，不論發生什么情況，救人為先。美國政府還運用公共財政為市場不能覆蓋的民眾提供公共服務，就專門為老人設立了醫療照顧制度，專門為窮人設立了醫療救助制度。醫療照顧是一種強制性的醫療保險，政府在征收社會安全稅(又稱社會保障稅)的時候順帶征收了保費，醫療救助的資金來自政府財政，由聯邦政府和州政府分攤。這兩個公共醫保制度覆蓋了45%的美國居民。

　　新加坡實行全國統一的醫療保健制度，采用三種醫療保險項目：保健儲蓄、保健雙全、保健基金。新加坡的醫療儲蓄也是一種比較成熟的醫療模式。它強制性地以家庭為單位，儲蓄醫療基金，通過縱向逐步積累，以解決患病就醫所需要的醫療保險基金。新加坡的醫療保健服務系統是由公立和私立衛生機構組成的二元結構。在初級衛生保健服務方面，20%的服務是由政府機構提供的，80%的服務是由私立機構提供的。在醫院服務方面，80%是由政府機構提供的，20%是由私立機構提供的。

　　新加坡醫院改革的過程并不意味著國家醫院被私有化，這些醫院仍是公立醫院，仍在國家衛生方針政策指導下從事醫療服務.但是它們的經營管理方式發生了變化，成為在公司法的規定下進行私營運作，即以國有民營的方式進行管理。而新加坡的衛生部，不僅對醫院有管理控制權，同時還對保健企業進行監督管理。

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