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　　職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(★★)

　　(一)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納

　　1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)也采用“統(tǒng)賬結(jié)合”模式，即分別設(shè)立社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金。

　　2.單位繳費(fèi)

　　(1)單位繳費(fèi)率一般為職工工資總額的6%左右;

　　(2)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人賬戶;用人單位繳費(fèi)部分劃入個(gè)人賬戶的具體比例，一般為30%左右。

　　3.個(gè)人繳費(fèi)：個(gè)人繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。

　　【案例】

　　假定某企業(yè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位繳費(fèi)率為職工工資總額的6%，個(gè)人繳費(fèi)率為本人工資收入的2%，單位所繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人醫(yī)療賬戶的具體比例為30%;該企業(yè)職工王某月工資為10000元：

　　4.個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額依法計(jì)付利息。

　　5.個(gè)人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。

　　6.退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納

　　參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);未達(dá)到國(guó)家規(guī)定繳費(fèi)年限的，可以繳費(fèi)至國(guó)家規(guī)定年限。

　　(二)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算

　　1.參保人員必須到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥或定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品;參保人員在看病就醫(yī)過(guò)程中所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用必須符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。

　　2.下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

　　(1)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;

　　(2)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的(第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付，然后向第三人追償);

　　(3)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

　　(4)在境外就醫(yī)的。

　　3.基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用的支付

　　(1)參保人員符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用中，在社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)(一般為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右)以上與最高支付限額(一般為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍左右)以下的費(fèi)用部分，由社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金按一定比例(一般為90%)支付。

　　(2)參保人員符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用中，在社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用部分，由個(gè)人賬戶資金支付或個(gè)人自付;參保人員在封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用部分，可以通過(guò)單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或者參加商業(yè)保險(xiǎn)等途徑解決。

　　【案例】

　　假定甲市職工年平均工資為28800元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%，最高支付限額為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍，醫(yī)保報(bào)銷比例為90%;下列參保人(田某、劉某、王某)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用均在規(guī)定的醫(yī)療目錄內(nèi)，無(wú)其他補(bǔ)充社會(huì)保險(xiǎn)或商業(yè)保險(xiǎn)，具體處理為：

　　田某發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用200000元

　　封頂線：——28800×6=172800(元)

　　劉某發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用8000元

　　起付線：——28800×10%=2880(元)

　　王某發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用1000元

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