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　　職工基本醫療保險(★★)

　　(一)職工基本醫療保險費的繳納

　　1.基本醫療保險也采用“統賬結合”模式，即分別設立社會統籌基金和個人賬戶基金。

　　2.單位繳費

　　(1)單位繳費率一般為職工工資總額的6%左右;

　　(2)用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人賬戶;用人單位繳費部分劃入個人賬戶的具體比例，一般為30%左右。

　　3.個人繳費：個人繳費率一般為本人工資收入的2%。

　　【案例】

　　假定某企業基本醫療保險的單位繳費率為職工工資總額的6%，個人繳費率為本人工資收入的2%，單位所繳醫療保險費劃入個人醫療賬戶的具體比例為30%;該企業職工王某月工資為10000元：

　　4.個人賬戶存儲額依法計付利息。

　　5.個人跨統籌地區就業的，其基本醫療保險關系隨本人轉移，繳費年限累計計算。

　　6.退休人員基本醫療保險費的繳納

　　參加職工基本醫療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規定年限的，退休后不再繳納基本醫療保險費;未達到國家規定繳費年限的，可以繳費至國家規定年限。

　　(二)職工基本醫療保險費用的結算

　　1.參保人員必須到基本醫療保險的定點醫療機構就醫、購藥或定點零售藥店購買藥品;參保人員在看病就醫過程中所發生的醫療費用必須符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準的范圍和給付標準。

　　2.下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：

　　(1)應當從工傷保險基金中支付的;

　　(2)應當由第三人負擔的(第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付，然后向第三人追償);

　　(3)應當由公共衛生負擔的;

　　(4)在境外就醫的。

　　3.基本醫療保險支付范圍的醫療費用的支付

　　(1)參保人員符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用中，在社會醫療統籌基金起付標準(一般為當地職工年平均工資的10%左右)以上與最高支付限額(一般為當地職工年平均工資的6倍左右)以下的費用部分，由社會醫療統籌基金按一定比例(一般為90%)支付。

　　(2)參保人員符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用中，在社會醫療統籌基金起付標準以下的費用部分，由個人賬戶資金支付或個人自付;參保人員在封頂線以上的醫療費用部分，可以通過單位補充醫療保險或者參加商業保險等途徑解決。

　　【案例】

　　假定甲市職工年平均工資為28800元，基本醫療保險起付標準為當地職工年平均工資的10%，最高支付限額為當地職工年平均工資的6倍，醫保報銷比例為90%;下列參保人(田某、劉某、王某)發生醫療費用均在規定的醫療目錄內，無其他補充社會保險或商業保險，具體處理為：

　　田某發生醫療費用200000元

　　封頂線：——28800×6=172800(元)

　　劉某發生醫療費用8000元

　　起付線：——28800×10%=2880(元)

　　王某發生醫療費用1000元

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