二、一般狀態(tài)檢查

　　(一)全身一般狀況

　　1.體溫(T)：體溫低于35℃稱體溫過低，見于慢性消耗性疾病、極度衰弱、甲狀腺功能減退癥、休克、急性大出血等。體溫高于37.5℃稱為發(fā)熱，見于感染、炎癥、惡性腫瘤、無菌性組織壞死、免疫性疾病和內(nèi)分泌疾病的病人等。

　　2.脈搏(P)：常見的脈搏異常有：

　　(1)速脈：每分鐘超過100次，見于發(fā)熱、貧血、甲狀腺功能亢進癥、心功能不全等病人。

　　(2)緩脈：每分鐘低于60次，見于顱內(nèi)壓增高、黃疸、甲狀腺功能減退癥、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等病人。

　　(3)水沖脈：脈搏驟起驟落，急促有力。見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進癥等使脈壓增大的疾病。檢查水沖脈時，應(yīng)將病人的手臂抬高過頭，觸診其橈動脈，可感到脈搏的急促有力的沖擊。

　　(4)交替脈：脈搏一強一弱交替出現(xiàn)但節(jié)律正常。交替脈是左心衰竭的重要體征。

　　(5)奇脈：平靜吸氣時脈搏明顯減弱或消失，又稱吸停脈，見于心包積液和縮窄性心包炎病人。

　　(6)不整脈：脈搏不規(guī)則的搏動，稱不整脈，見于心律失常病人。如脈率少于心率，稱為脈搏短絀，見于心房顫動病人。計數(shù)脈搏的時間至少需要1分鐘。

　　3.呼吸(R)：正常成年人靜息時呼吸每分鐘16～20次。

　　(1)異常呼吸

　　1)呼吸頻率異常：超過24次，為呼吸增快。少于12次，為呼吸減慢。

　　2)潮式呼吸(亦稱陳-施呼吸)：呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤_到最大強度后，呼吸再由深快變?yōu)闇\慢，繼之呼吸暫停數(shù)秒鐘，隨后又重復(fù)出現(xiàn)上述節(jié)律，為呼吸中樞興奮性降低所造成。

　　3)間停呼吸(亦稱畢奧呼吸)：呼吸次數(shù)明顯減少，并且每隔一段時間即有呼吸暫停數(shù)秒鐘，呈現(xiàn)一定的規(guī)律，是呼吸中樞興奮性顯著降低的表現(xiàn)，是病情危急的征象。

　　4)酸中毒大呼吸(亦稱庫氏呼吸)：呼吸加深且頻率稍快，見于代謝性酸中毒病人。

　　5)呼吸淺快：見于呼吸道阻塞、肺氣腫、呼吸衰竭病人。

　　(2)呼吸氣味的改變：呼吸氣味的改變有助于護士對病情變化的判斷。

　　1)惡臭味：可見于支氣管擴張或肺膿腫病人。

　　2)肝腥(肝臭)味：可見于肝性腦病(肝昏迷)病人

　　3)氨(尿)味：可見于尿毒癥病人。

　　4)爛蘋果味：可見于糖尿病酮癥酸中毒病人。

　　5)刺激性大蒜味：可見于有機磷農(nóng)藥中毒病人。

　　4.血壓(Bp)　正常血壓高值為：收縮壓<140mmHg，舒張壓<90mmHg。

　　血壓異常：

　　(1)血壓升高：收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg。

　　(2)血壓降低：收縮壓<90mmHg，舒張壓<60mmHg。

　　5.意識狀態(tài)：根據(jù)意識障礙的程度可分為：

　　(1)嗜睡：最輕的意識障礙，病人處于病理性睡眠狀態(tài)，可被喚醒，醒后尚能保持短時間醒覺狀態(tài)，但反應(yīng)較遲鈍，一旦刺激去除，則又迅速入睡。

　　(2)意識模糊：意識障礙的程度比嗜睡較深，病人對周圍環(huán)境的理解和判斷失常，可有錯覺、幻覺等，常見于急性重癥感染的高熱期。另有一種以興奮性增高為主的意識模糊，伴有知覺障礙，稱為譫妄，表現(xiàn)為定向力喪失，感覺錯亂，亂語躁動。

　　(3)昏睡：近似于人事不省的意識障礙，不易喚醒，雖在強烈刺激下(如壓迫眶上神經(jīng))可被勉強喚醒，但很快再入睡，醒時答話含糊或答非所問。

　　(4)昏迷：①淺昏迷：意識大部分喪失，對聲、光等刺激無反應(yīng)，但對強烈的疼痛刺激可出現(xiàn)痛苦表情或肢體回縮等防御性的反應(yīng)，瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽、咳嗽及各種防御反射仍存在，但反應(yīng)遲鈍;②深昏迷：意識全部喪失，對強烈刺激也全無反應(yīng)，瞳孔散大，所有反射均消失。

　　6.特殊面容

　　(1)二尖瓣面容：病人面容晦暗，口唇微紺，兩面頰呈淤血性的發(fā)紅。

　　(2)甲狀腺功能亢進面容：病人面容驚愕、眼裂增寬、眼球突出、目光炯炯有神、情緒激動易變。

　　(3)滿月面容：病人面容圓如滿月、皮膚發(fā)紅、常伴痤瘡。

　　(4)肢端肥大癥面容：病人頭顱增大、面部變長、眉弓及兩側(cè)顴部隆起、耳鼻增大、唇舌肥厚、下頜增大向前突出。

　　(二)皮膚、黏膜檢查

　　1.彈性：皮膚彈性與年齡、營養(yǎng)狀態(tài)及組織間隙所含液體(血液、淋巴液、水)多少有關(guān)。檢查部位手臂及上肢內(nèi)側(cè)。

　　2.水腫：是由于皮下組織的細胞內(nèi)及組織間隙內(nèi)的液體潴留過多所致。檢查部位脛骨前內(nèi)側(cè)皮膚。

　　黏液性水腫經(jīng)指壓后局部組織無凹陷，稱為非凹陷性水腫。

　　3.皮膚或黏膜下出血：直徑不超過2mm者稱瘀點(出血點);直徑在3～5mm之間稱紫癜(壓之不褪色，注意與皮疹的區(qū)別);直徑在5mm以上者稱瘀斑;片狀出血伴局部皮膚隆起者稱為血腫。皮膚或黏膜下出血常見于血液病病人，重癥感染等。

　　4.蜘蛛痣：由于皮膚小動脈末端擴張，使一支小動脈伸展出輻射狀的分支，而形成的蜘蛛樣血管痣。其產(chǎn)生與肝臟對體內(nèi)雌激素滅活功能減弱有關(guān)。多見于肝炎、肝硬化病人。

　　5.咽及扁桃體

　　1)檢查方法：病人坐于椅上，頭略后仰，張大口發(fā)“啊”的長音，護士右手持壓舌板將病人的舌前2/3與后1/3交界處迅速下壓，左手持手電筒照明，即可看清咽喉及扁桃體。

　　2)檢查內(nèi)容：注意咽部有無充血、水腫、潰瘍、滲出物，扁桃體有無腫大、充血、分泌物或膿液。扁桃體腫大一般分為三度：不超過咽腭弓者為Ⅰ度;超過咽腭弓者為Ⅱ度;扁桃體達咽后壁中線者為Ⅲ度。

　　(三)淋巴結(jié)檢查

　　正常情況下淺表淋巴結(jié)不大，不易觸及。偶可觸及頸部、頜下或腹股溝淋巴結(jié)，但一般直徑小于0.5cm，表面光滑、質(zhì)軟、無壓痛，可活動，不與周圍組織粘連。

　　1.檢查的方法、順序和內(nèi)容

　　(1)方法：使病人被檢查部位的皮膚和肌肉放松，護士的手指指腹緊貼被查部位，由淺入深進行滑行觸診。

　　(2)順序：從耳后開始，順序檢查頜下、頸部、鎖骨上窩、腋下、腹股溝和腘窩的淋巴結(jié)。

　　2.主要臨床意義

　　(1)非特異性淋巴結(jié)炎：有壓痛，質(zhì)軟，無粘連。

　　(2)惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：為局部性，質(zhì)硬而無壓痛，與周圍組織粘連而固定。肺癌多向右側(cè)鎖骨上窩或腋窩淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移;胃癌多向左側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　(3)淋巴結(jié)結(jié)核：多發(fā)生在頸部，與周圍組織粘連或相互粘連。晚期破潰后形成潰瘍。

　　(4)全身淋巴結(jié)腫大：大小不等，遍及全身，無粘連。見于淋巴瘤、白血病、傳染性單核細胞增多癥等病人。

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