文章責編：linsen_1989
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執業護士注冊用健康體檢表
| 姓 名 | 性別 | 出生日期 | 近期 2寸免冠 正面半身 彩色照片 （加蓋體檢醫院公章） | ||||||||||||||
| 身份證號 | □□□□□□□□□□□□□□□□□□ | ||||||||||||||||
| 工作單位 | |||||||||||||||||
| 出 生 地 | 民族 | 婚否 | |||||||||||||||
| 既往病史 | |||||||||||||||||
| 家 族 史 | |||||||||||||||||
眼 |
裸眼視力 | 左 | 右 | 醫師意見： 簽名： | |||||||||||||
| 矯正視力 | |||||||||||||||||
| 眼 疾 | |||||||||||||||||
| 色 覺 | |||||||||||||||||
耳 鼻 喉 |
聽 力 | 左 | 右 | 醫師意見： 簽名： | |||||||||||||
| 耳 疾 | |||||||||||||||||
| 鼻及鼻竇 | |||||||||||||||||
| 嗅 覺 | |||||||||||||||||
| 咽 | |||||||||||||||||
| 喉 | |||||||||||||||||
| 口 腔 |
粘 膜 | 醫師意見： 簽名： | |||||||||||||||
| 牙及牙齦 | |||||||||||||||||
| 舌 | |||||||||||||||||
內 科 |
呼吸 | 次／分 | 脈搏 | 次／分 | 血壓 | ／ mmHg | 醫師意見： 簽名： | ||||||||||
| 發育及營養 | |||||||||||||||||
| 神經及精神 | |||||||||||||||||
| 肺及呼吸道 | |||||||||||||||||
| 心臟及血管 | |||||||||||||||||
| 肝、脾、雙腎 | |||||||||||||||||
| 腹部包塊 | |||||||||||||||||
| 其 他 | |||||||||||||||||
| 外 科 |
身 高 | 厘米 | 體 重 | 千克 | 醫師意見： 簽名： | ||
| 皮 膚 | 淋巴結 | ||||||
| 頭、頸 | 甲狀腺 | ||||||
| 脊 柱 | 四肢 | ||||||
| 肛 門 | 生殖器 | ||||||
| 其 他 | |||||||
輔助檢查結果 |
胸 片 | 醫師簽名： | |||||
| 心電圖 | 醫師簽名： | ||||||
| 肝功能 | 檢驗師簽名： | ||||||
| 乙肝兩對半 | 檢驗師簽名： | ||||||
| 血常規 | 血型 | 檢驗師簽名： | |||||
| 尿常規 | 檢驗師簽名： | ||||||
| 體 檢 結 果 |
結果：（請在以下項目序號前打“√”表示選定該項體檢結果） ①健康或正常 ②一般或較弱 ③ 有慢性病 ④傳染病傳染期 ⑤ 精神病發病期 ⑥ 身體殘病 說明：一、如選擇上述結果③，請繼續在下列符合的項目上用“√”表示： 1、心血管病 2、腦血管病 3、慢性呼吸系統病 4、慢性消化系統病 5、慢性腎炎 6、結核病 7、神經或精神疾病 8、糖尿病 9、其他 二、如選擇上述結果④⑤⑥之一者，請具體說明： 體檢醫院蓋章 體檢日期： 年 月 日 醫師簽名： 填表日期： 年 月 日 | ||||||
| 執業機構意見 | 執業機構蓋章 負責人簽名： 填表日期： 年 月 日 | ||||||
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