1  病因及發(fā)病機(jī)制

   　1.1  AD的病因  目前仍不太清楚，高血壓是最重要的易患因素，AD患者中有70%～90%伴血壓升高，約半數(shù)近端型和幾乎全部遠(yuǎn)端型AD有高血壓［2］；主動(dòng)脈中層退行性變性如馬凡（Marfan）綜合征、埃-當(dāng)（Ehler-Danlos）綜合征、先天性主動(dòng)脈狹窄、二葉主動(dòng)脈瓣等結(jié)締組織遺傳缺陷易導(dǎo)致內(nèi)膜破裂和血腫形成；其他如動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈外傷、炎癥、動(dòng)脈介入操作、瓣膜置換等醫(yī)源性創(chuàng)傷亦可引起。

   　 1.2  發(fā)病機(jī)制  由于各種原因?qū)е轮鲃?dòng)脈內(nèi)膜與中層之間附著力下降，在血流沖擊下，內(nèi)膜破裂，血液進(jìn)入中層形成夾層，或由于動(dòng)脈壁滋養(yǎng)血管破裂導(dǎo)致壁內(nèi)血腫，逐漸向近心端和（或）遠(yuǎn)心端擴(kuò)展形成主動(dòng)脈夾層。

    　2  分類

   　弓向遠(yuǎn)端延伸至降主動(dòng)脈為Ⅰ型；內(nèi)膜破口起始并局限于升主動(dòng)脈為Ⅱ型；內(nèi)膜破口起始于降主動(dòng)脈向遠(yuǎn)端（經(jīng)常）或近端（少見）擴(kuò)展為Ⅲ型。Stanford分類法中所有累及升主動(dòng)脈夾層病變?yōu)锳型；所有不累及升主動(dòng)脈夾層病變?yōu)锽型。AD可進(jìn)一步按時(shí)間來分類，分為急性期（發(fā)病3天內(nèi)）、亞急性期（發(fā)病3天～2個(gè)月）和慢性期（發(fā)病后2個(gè)月以上）［3］。

  　  3  診斷要點(diǎn)

    　3.1  臨床表現(xiàn)  對(duì)出現(xiàn)以下情況者應(yīng)及早考慮本病：（1）突發(fā)性胸背部撕裂性劇痛，尤其是伴有高血壓者，含服硝酸甘油無效，鎮(zhèn)痛劑不能緩解，心電圖檢查無急性心肌梗死表現(xiàn)，無肺栓塞征象；（2）疼痛伴休克樣表現(xiàn)，而血壓反而升高或正常或稍低；（3）不明原因的腹痛、腰痛，伴有腹部向外搏動(dòng)性包塊者；（4）上述疼痛伴有昏厥、嘔血或便血者；（5）上述疼痛伴有心臟、胸、背、腹部血管雜音或四肢動(dòng)脈搏動(dòng)或血壓不對(duì)稱等情況，應(yīng)高度懷疑主動(dòng)脈夾層分離發(fā)生。

   　 3.2  輔助檢查  X線胸片、心臟超聲、數(shù)字減影血管造影、螺旋多排CT、磁共振成像、主動(dòng)脈造影對(duì)診斷AD有很大幫助。

    　4  院前急救

   　 4.1  原則  迅速控制血壓，鎮(zhèn)靜止痛及對(duì)癥處理，保護(hù)受累的靶器官，降低病死率。

   　 4.2  措施  （1）備好硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾和艾司洛爾等急救藥物及氧氣、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫器、簡(jiǎn)易呼吸氣囊、氣管插管、喉鏡等急救設(shè)備；（2）監(jiān)測(cè)生命體征，保持呼吸道通暢，吸氧，建立靜脈留置套管針，患者取頭高腳低位或平臥位，把頭偏向一側(cè)，以免嘔吐物吸入呼吸道而引起窒息；（3）靜脈給予鎮(zhèn)靜止痛劑及降壓藥物。

    　4.3  運(yùn)送  經(jīng)院前急救處理后迅速轉(zhuǎn)送到醫(yī)院，途中電話向醫(yī)院匯報(bào)病情，做好接診準(zhǔn)備工作。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)密觀察疼痛部位、性質(zhì)、程度等，監(jiān)護(hù)心率、血壓，注意意識(shí)狀態(tài)、呼吸及并發(fā)癥等病情變化，保持靜脈通路通暢，隨時(shí)做好急救準(zhǔn)備。