5  院內護理要點

  　  5.1  疼痛與休克觀察護理  突發劇烈疼痛為發病開始時最常見的癥狀［4］，約90%以上患者從疼痛發作一開始即極為劇烈，往往為難以忍受的搏動樣、撕裂樣疼痛。疼痛部位可在前胸或胸背部，也可沿著夾層分離的方向放射到頭頸、腹部或下肢，累及腎動脈時可引起腰痛。劇烈疼痛約有1/3的患者出現顏面蒼白、大汗淋漓、皮膚濕冷、脈搏快弱及呼吸急促等休克現象，血壓卻表現為不下降，反而升高，血壓和休克呈不平行關系。有效地降壓、止痛是治療疼痛性休克的關鍵。如果疼痛減輕后反復出現提示夾層分離繼續擴展；疼痛突然加重則提示血腫有破裂趨勢；血腫潰入血管腔，疼痛可驟然減輕。因此，疼痛與休克的加重與緩解都是病情變化的標志重要指標之一。應嚴密觀察疼痛的部位、性質、時間、程度。使用強鎮痛劑后，觀察疼痛是否改善。同時注意鑒別如心肌梗死、急性肺栓塞、急腹癥等疼痛。緩解疼痛常用嗎啡或哌替定，嗎啡3～5mg稀釋后靜脈注射，度冷丁50～100mg肌內注射，注意2次用藥須間隔4～6h，以防成癮。嗎啡的鎮痛、鎮靜效果較強，嘔吐等不良反應相對較少，但需注意兩藥均有降低血壓和抑制呼吸等不良反應。

　　5.2  血壓的觀察和護理  迅速降低血壓和左心室收縮力和收縮速率（dp/dt），以減少對主動脈壁的沖擊力，是有效遏制夾層剝離、繼續擴展的關鍵措施。盡快將收縮壓降到100～120mmHg或使重要臟器達到適合灌注的相應血壓水平。測量血壓時，應同時測量四肢血壓，以健側肢體血壓為真實血壓，作為臨床用藥的標準［5］。快速降壓以硝普鈉靜脈滴注最有效和最常用，微量泵以12.5～25μg/min開始，根據血壓水平逐漸增加劑量。單用硝普鈉可反射性心率加快，左心室dp/dt增加促使夾層分離，故應同時輔以β受體阻滯劑以抑制心肌的收縮力，減慢左心室dp/dt，使心率維持在60～80次/min，視病情需要可給予靜脈注射或口服美托洛爾。降低血壓過程中須密切觀察血壓、心率、神志、心電圖、尿量及疼痛等情況。血壓下降后疼痛明顯減輕或消失是夾層動脈瘤停止其擴展的臨床指征，血壓可維持在90～120/60～90mmHg。硝普鈉屬血管平滑肌松弛劑，能快速降低收縮壓和舒張壓，停藥后5min內血壓即回升至原水平，所以在應用硝普鈉過程中不得隨意終止，更換藥物時要迅速、準確。硝普鈉遇光易分解變質，應注意避光，現用現配，超過6h應重新配制。大劑量或使用時間長時應注意有無惡心、嘔吐、頭痛、精神錯亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應［6］。

   　 5.3  生活基礎護理  囑患者嚴格臥床休息，避免用力過度（如排便用力、劇烈咳嗽）；協助患者進餐、床上排便、翻身；飲食以清淡、易消化、富含維生素的流質或半流質食物為宜；鼓勵飲水，指導患者多食用新鮮水果蔬菜及及粗纖維食物；常規使用緩瀉劑，如便乃通、果導片、蘆薈膠囊、液體石蠟、開塞露等，保持大便通暢。

  　  5.4  心理護理  劇烈的疼痛使患者容易產生恐懼和焦慮心理，煩躁不安、精神緊張、焦慮恐懼等心理狀態不利于病情控制。因此，在鎮靜止痛和控制血壓、心率的同時，不能忽視患者心理感受，應加強心理護理，根據患者不同的心理感受，及時評估患者的應激反應和情緒狀態，并確定相適應的心理護理對策。應用Orem護理系統理論用于AD患者的護理，給患者提供情感支持，以啟發患者樂觀期待，淡化患者對預后的憂慮，消除其恐懼心理；給予患者信息支持，使他們獲得本疾病治療及護理知識，從被動接受治療、護理轉為主動參與治療、護理，幫助他們形成新的生活方式，為回歸家庭、社會及提高生存質量打下良好的基礎［7］。

    　.5.5  夾層累及相關系統的觀察和護理  AD在發病和擴展過程中，可引起相關臟器供血不足、夾層血腫壓迫周圍軟組織或波及主動脈各大分支，可引起相應器官系統，如心血管系統、神經系統、呼吸系統、消化系統、泌尿系統等受損的表現。升主動脈夾層撕裂累及冠狀動脈時，可引起急性心肌缺血、急性心肌梗死；累及主動脈瓣，瓣環擴大、瓣膜移位、撕裂等引起主動脈瓣關閉不全，導致急性左心衰；夾層向外膜破裂，可引起急性心包填塞；AD撕裂累及到頭臂干、左頸總動脈或左鎖骨下動脈時引起大腦、上肢供血障礙，AD撕裂到雙側髂總動脈，引起下肢供血障礙；當壓迫喉返神經可引起聲音嘶啞；累及腎動脈時可有血尿、少尿甚至無尿；累及腸系膜動脈可引起腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐等。因此應嚴密觀察有無呼吸困難、咳嗽、咯血；有無頭痛、頭暈、暈厥；有無偏癱、失語、視力模糊、肢體麻木無力、大小便失禁、意識喪失等征象以及雙側頸動脈、橈動脈壓、股動脈、足背動脈搏動情況，持續心電血壓監護，觀察心率、心律、血壓、血氧飽和度等變化，嚴格記錄液體出入量。早期發現、及時處理。