噎膈 

    噎膈是指食物吞咽受阻，或食入即吐的一種疾病。噎與膈有輕重之分，噎是吞咽不順，食物哽噎而下；膈是胸膈阻寒，食物下咽即吐。故噎是膈的前驅癥狀，膈常由噎發展而成。正如《千金方衍義》中指出：“噎之與膈，本同一氣，膈病之始。靡不由噎而成。”西醫中的食道炎、食道狹窄、食道潰瘍、食道癌及賁門痙攣等均屬本病范疇。 

    1、病因病機 本病的發生，多由憂思惱怒、飲酒嗜辛、勞傷過度，導致肝郁、脾虛、腎傷，形成氣郁、血瘀、痰凝、火旺、津枯等，一系列病理變化所致。其病變部位，雖然主要在食道和胃，但與肝、脾、腎等臟的功能失調有密切關系。 
    （1）憂思郁怒，痰氣交阻：憂思傷脾，脾傷則氣結，以致運化失調，津液不布，聚而成痰。惱怒傷肝，肝傷則氣郁，使疏泄失職，血行不暢，積而成瘀。痰瘀阻寒食道。飲食難以下行，久之精微不能生化，津液日益干涸，上下不得流通，而成噎膈。徐靈胎指出：“……噎膈之癥，必有瘀血頑痰逆氣，阻膈胃氣。”指出了構成本病的主要病機。 
    （2）飲食不節，痰熱瘀結：飲酒過多，或恣食辛躁之品，久而積熱消陰，津傷血少，痰熱瘀結，致使食管干澀，食道狹窄而發為噎膈。病變補起，損傷胃津，繼而則腎陰受損，且可由陰損而致陽衰，成為氣虛陽微之證�！端貑枴り庩栯m論》中說：“三陽結，謂之膈�！奔词歉爬ǖ刂赋鲆�膈的形成。 

    2、辨證論治 本病初起，常無明顯癥狀，僅有胸悶、噯氣、呃逆、食道或背部隱痛等現象，很容易被忽視。繼而出現吞咽困難，尤其是固體食物，雖勉強咽入，亦必阻塞不下，隨即吐出。嚴重者，湯水都不能下咽，形體日漸消瘦，大便燥結如羊屎，肌膚甲錯，精神萎靡。本病初起以標實為主，后期以本虛為主。 
    （1）痰氣交阻： 
    證候：吞咽哽阻，胸隔痞滿，疼痛，噯氣，呃逆或嘔吐痰涎，口燥咽干，形瘦神疲，大便堅澀或便如羊糞，舌質紅，苔薄膩或薄黃，脈弦細而滑。 
    治法：理氣開郁、化痰潤燥。 
    主方：啟膈散。 
    （2）瘀血內結： 
    證候：胸膈疼痛，食不得下而復吐出，甚則飲水難下，大便堅如羊糞，或吐出如赤豆汁，形體消瘦，肌膚枯槁，舌質紅或青紫，脈弦細澀。 
    治法：滋陰養血，破結行瘀。 
    主方：通幽湯。 
    （3）津虧熱結： 
    證候：吞咽哽澀且痛，可進流質飲食，固體飲食難以咽下，形體日漸消瘦，口燥咽干，大便秘結，五心煩熱，舌質紅干有裂紋，脈弦細數。 
    治法：滋養津液。 主方：五汁安中飲。 
    （4）氣虛陽微： 
    證候：長期飲食不下，或食后即吐，泛吐清涎，面色白，精神倦怠，形寒氣短，腹脹浮腫，足腫，舌淡苔白，脈細弱。 
    治法：補氣溫陽。 
    主方：補氣運脾湯，右歸丸。 

    3、辨證施護 
    （1）實證：包括痰氣交阻及瘀血內結證。 
    ①觀察食物下咽受阻的程度，是病情輕重的主要指標。輕癥者雖飲食難下，但湯水可進。重癥者水漿不行，食入即吐，或不食亦吐痰涎。 
    ②因疼痛難忍，咽下困難者，可給服1%普魯卡因溶液，每次10毫升（注意有無過敏反應），以緩解癥狀，便于進食。 
    ③估計患者可能發展至滴水不下時，宜早日插入軟胃管保證飲食入胃。插胃管時動作要輕柔、謹慎，切忌造成食道穿孔或出血，插管后應按鼻飼法護理。 
    ④飲食宜細軟、多汁，可選用乳類、蛋類、肉糜、碎菜等，禁忌辛辣、煎烤、及煙酒刺激之品。 
    ⑤患者能自行進食時應定時定量，細嚼慢咽。 
    ⑥注意情志護理，使其心情舒暢，肝氣條達，氣血和順，有助于減輕癥狀。 
    ⑦保證大便通暢，必要時給緩瀉劑。 
    ⑧針刺常用穴位有膻中、中脘、足三里、內關、陽陵泉、脾俞、關元俞等。 
    ⑨根據體力及病情適當安排活動量。 
    ⑩晚期患者可采用胃造瘺術，由胃瘺補給營養。對造瘺患者，要遵醫囑定時定量灌注溫度適宜的食、水。灌食前要用溫開水沖洗胃管，防止管腔堵塞及管腔內殘留食物變質。高溫季節，尤要注意灌入食物及用具的清潔。灌注時避免空氣進入，并注意及時更換敷料，防止感染。 
    （2）虛證：包括津虧熱結與氣虛陽微證。多由于飲食不下，臟腑失于營養，兼之病邪日久耗陰傷陽，此時噎膈未除，仍屬虛實夾雜；虛多于實，除按實證護理外，尚應根據虛證的性質，辨明陽虛、陰虛，而著重補陽或滋陰。 
    ①病室應整潔、舒適、空氣新鮮，重癥患者應住單人房間。適當調節室溫，陰虛宜涼潤，陽虛宜濕暖。 
    ②保持患者口腔清潔，做好口腔護理，及時處理嘔吐物及痰涎。 
    ③每周測量體重一次，并記錄出入量。注意保持二便通暢，必要時給予潤腸通便藥物。 
    ④正虛易受外感，應特別注意保暖。 
    ⑤噎膈與梅核氣患者都有吞咽受阻癥狀，但后者食入無阻而噎膈則哽噎難下，應予以鑒別。 
    ⑥飲食以補養為主。陰虛者多用豆漿、甲魚、淡菜、銀耳、鴨蛋之類；陽虛者多選瘦豬肉、羊肉、牛肉、鴿子肉、乳品、豆制品、雞蛋等，忌食生冷瓜果。 
    ⑦病情惡化應及早用鼻飼法或胃造瘺，以保持營養供給。 

    4、養生指導 
    （1）保持精神愉快和飲食得當，是本病緩解和穩定的關鍵。此外，堅持治療，防止病情發展和適當的體育鍛煉，均能緩解癥狀，延緩壽命。 
    （2）注意生活規律和飲食調理，不食刺激品和霉爛食物，禁忌煙酒，飲食不宜過熱，鼓勵患者多食新鮮水果蔬菜。