一、護理評估

　　(一)健康史

　　1.一般資料 年齡、性別、體重、飲食習慣等。

　　2.既往史 了解有無慢性疾病，特別是易導致水、電解質、酸堿失衡的疾病，如糖尿病、腎臟疾病、消化道疾病等。

　　(二)身體狀況

　　1.生命體征是否穩定 體溫過高引起出大汗導致脫水，血容量不足可使血壓下降，血容量不足和某些電解質異常可引起脈搏變化，呼吸變化不僅是體液失調的表現，同時也是體液失調的原因。

　　2.皮膚和黏膜 皮膚黏膜干燥，皮膚彈性下降，眼窩凹陷提示體液不足。

　　3.神經精神表現 煩躁不安，驚厥，抽搐和昏迷可為重度脫水表現。

　　4.液體出入量 禁飲食，咽下困難，頻繁嘔吐，嚴重腹瀉，長期應用利尿劑等都可使體液大量丟失，引起水、電解質、酸堿失衡。尿量減少可為體液不足引起，也可為腎衰竭少尿期的表現。

　　(三)輔助檢查

　　1.實驗室檢查 血pH值、CO2CP、K+、Na+、Ca2+等電解質變化。

　　2.心電圖檢查 某些電解質改變時心電圖可出現明顯改變。

　　3.中心靜脈壓 代表右心房或胸腔段靜脈內壓力，其變化反映血容量和心功能的改變。正常值為0.59～1.18kPa(6～12cmH2O)，過低可能是血容量不足，過高可能是心功能不全。

　　(四)心理狀態

　　病人及家屬對體液失衡的認識及重視程度、承受能力。

　　二、護理措施

　　(一)維持正常體液

　　1.體液不足的糾正 保證液體入量，制訂補液計劃。

　　(1)補多少：包括三部分：

　　1)生理需要量：正常人每日生理需要量為2000～2500ml。

　　2)累積喪失量：從發病開始到就診時已經損失的液體量。

　　3)繼續損失量：在治療過程中，繼續損失的液體。如嘔吐、腹瀉、腸瘺、體溫升高、出大汗、氣管切開等失液量要充分估計

　　糾正體液紊亂的關鍵在于第1天的處理：

　　第1天補液量= 生理需要量+1/2累積喪失量

　　第2天補液量= 生理需要量+前l天繼續喪失量+部分累積喪失量

　　第3天補液量= 生理需要量+前l天繼續喪失量

　　輸液量的多少，除上述計算外，尚需密切觀察病人的變化，注意意識、呼吸和心率，根據病情隨時調整。

　　(2)補什么：原則是缺什么補什么。對鹽、糖的生理需要量，正常人氯化鈉5～9g/d，氯化鉀2～3g/d，，葡萄糖100～150g/ d以上。可補液5%葡萄糖鹽水500～1000ml/d，5%～10%葡萄糖液1500ml/d，10%氯化鉀溶液20～30ml/d。累積喪失量的液體由脫水的性質確定。如高滲性脫水，飲水或輸注5%葡萄糖溶液為首選。低滲性脫水，輕者以等滲鹽水，中度或重度者需要補充高滲鹽水。等滲性脫水，一般以等滲鹽水和 5%葡萄糖液各半交替輸入。酸中毒輕度的糾正脫水，重廢補 給堿性液等。

　　(3)如何補：補液原則是先鹽后糖，先晶后膠，先快后慢，交替輸入，尿暢補鉀。 尿暢是指尿量在30ml/h以上。在具體補液時根據病人的情況進行調整。

　　2.體液過多的糾正

　　(1)限制水入量。

　　(2)脫水利尿。

　　(二)補液觀察和監測

　　包括以下內容：精神狀況、脫水征、生命體征、尿量、體重改變、中心靜脈壓與血壓改變、監測心電圖、生化指標。