1.護理診斷

　　(1) 體溫調節無效 ：與早產 、體溫調節中樞發育不成熟有關 。

　　(2) 有窒息的危險 ：與呼吸中樞及發育不成熟有關 。

　　(3) 營養失調 、低于機體需要量 ：與早產 、吸吮及吞咽能力差有關 。

　　(4) 有感染的危險 ：與免疫功能低下有關 。

　　(5) 潛在并發癥 ：出血 。

　　(6) 知識缺乏 ：家長缺乏早產兒特點及護理的知識 。

　　2.護理措施

　　(1) 體溫調節無效的護理 ： ① 保暖 ：早產兒室溫要求保持在 24 ℃ ， 晨間護理時增加到27 ～ 28 ℃ ， 相對濕度為 55% ～ 65% ， 體溫過低的早產兒應放置暖箱內 ， 暖箱溫度要根據體重和出生天數來決定 ， 使早產兒處于適中溫度下 。 待體重增至 2000g 以上 ， 體溫能保持正常 ， 吸吮良好即可出暖箱 。 ② 防止熱量喪失 ：將護理操作集中進行 ， 更衣前先預熱衣被 ，戴上絨布帽 。 吸氧時必須加溫 、加濕 。 ③ 觀察體溫 。

　　(2) 防止窒息的護理 ： ① 早產兒咳嗽反射較弱 ， 應及時清除呼吸道分泌物 ; 喂乳速度宜慢 ， 喂乳后側臥位 ， 以免溢乳時乳汁誤入氣管引起窒息 。 ② 呼吸暫停時可采用拍打足底 、托背 、放置水囊床墊等方法 ， 幫助早產兒恢復規律的自主呼吸 。 吸氧的濃度以 30% ～40% 為宜 ， 間歇給氧較好 。 ③ 注意觀察呼吸活動及皮膚顏色 。

　　(3) 營養失調的護理 ： ① 有吸吮 、 吞咽能力者直接哺喂母乳或乳瓶喂養 。 開奶時間 ：主張提早喂養可預防低血糖 。 一般在生后 2 ～ 4 小時試喂 10% 葡萄糖液 2ml/kg ， 1 ～ 2 次 ， 無嘔吐者可在 6 ～ 8 小時開始喂乳 。 乳汁選擇 ：首選母乳 。 用配方乳或低脂牛乳 ， 開始濃度為2 ∶ 1 ， 以后逐漸增濃 。 需要量 ：根據其耐受能力而定 ， 以喂乳后不發生嘔吐為度 。 生后頭幾天需要能量少 ， 每日 80 ～ 120kJ/kg ， 液體 50ml/kg 。 以后根據吞咽及消化能力逐漸增加量 。每次哺乳量及間隔時間 ：體重 1000g 以下者 ， 開始哺乳每次 2ml ， 1000g 以上者為 4ml ， 1500g以上者為 8ml ， 2000g 以上者為 12ml 。 以后根據消化能力及食欲逐漸加量 ， 一般每次加 1 ～2ml 。 ② 有吞咽能力 、 無吸吮能力者用滴管或小匙喂養 。 ③ 吸吮 、吞咽能力均不全者用鼻飼法喂養 。 ④ 監測體重 ：每日測體重 1 次 ， 理想的體重為每日增加 25 ～ 30g ， 最低應達 15g 。

　　(4) 預防感染的護理 ：對早產兒應實行保護性隔離 ; 醫療器械使用前后必須嚴格消毒 ; 室內應有空調及通氣設備 ， 保持恒溫 、恒濕及空氣新鮮 。

　　(5) 預防出血的護理 ：早產兒出生后按醫囑立即肌內注射維生素 K1 ， 每日 1 次 ， 每次1 ～ 3mg ， 連用 3 天 ; 觀察有無嘔血及黑糞 ， 有無臍 、皮膚 、口腔黏膜出血 。

　　(6) 健康指導 ： ① 鼓勵父母盡早探視及參與照顧早產兒 。 ② 指導并示范護理早產兒的方法 。 ③ 指導生后 2 周開始使用維生素 D 制劑 ， 生后 1 個月補充鐵劑 ， 預防佝僂病和貧血 ; 按時預防接種 ; 以后定期進行生長發育監測 。

　　A1 型題

　　1.未成熟兒的常見護理診斷應包括下列哪項(　　)

　　A.體溫調節無效 B.喂養困難 C.有感染的危險 D.有呼吸暫停的危險 E.以上都是

　　2.未成熟兒維持體溫正常的護理措施以下哪項不妥(　　)

　　A.體重越重 ， 箱溫越高 B.室內溫度應保持在 24 ～ 26 ℃ C.相對濕度 55 % ～ 65%

　　D.體重 < 2000g 者 ， 應早置嬰兒暖箱保暖 E.體溫維持在 36.5 ～ 37 ℃

　　3.未成熟兒護理應特別注意(　　)

　　A.保暖 B.加強喂養 C.預防感染 D.加強臍部護理 E.加強臀部護理

　　A2 型題

　　1.孕 33 周胎兒 ， 平產 ， 出生體重為 2.2kg ， 皮膚紅嫩 ， 體溫 35 ℃ ， 以下措施除哪項外均應進行()

　　A.置 33 ℃ 溫箱中保溫 　B.及早使用抗生素預防感染 C.母乳缺乏時可先用 1 ∶ 1 牛奶哺喂

　　D.7 ～ 10 天后加維生素D E.實行保護性隔離

　　2.早產兒 ， 男 ， 胎齡 35 周 ， 出生體重 1600g ， 無青紫 ， 合理的喂養措施是(　　)

　　A.生后半小時喂奶 B.生后半小時喂 10% 糖水 2ml/kg C.生后 2 ～ 4 小時喂 10% 糖水 2ml/kg

　　D.生后 2 ～ 4 小時喂奶 E.生后 8 小時喂 10% 糖水 2ml/kg

　　3.早產兒 ， 生后 3 天 ， 食欲差 ， 哭聲低 ， 測體溫 34.5 ℃ ， 下肢出現硬腫 ， 皮膚發涼 ， 心音低鈍 ， 心率 100 次/分 。 其首優的護理診斷為(　　)

　　A.營養失調 B.體溫過低 C.有感染的危險 D.有窒息的危險 E.有出血的危險

　　A3 型題

　　早產兒(34 周) ， 元月分娩 ， 生后第 2 天體溫 34 ℃ ， 哭聲低 ， 拒奶 ， 全身及四肢冰冷 ， 臀部及兩小腿外側輕度水腫 ， 皮膚光滑呈暗紅色 ， 按之呈凹陷性水腫 ， 口唇略發紺 ， 呼吸音低 ， 尿少 。 查 ：血白細胞 5.5 × 109/L ， 血糖 2.0mmo1 /L 。

　　1.該患兒最可能的診斷是(　　)

　　A.新生兒肺炎 B.新生兒寒冷損傷綜合征 C.新生兒溶血癥 D.新生兒敗血癥 E.新生兒呼吸窘迫綜合征

　　2.該患兒最主要的護理診斷是(　　)

　　A.有窒息的危險 B.有體溫改變的危險 C.體溫過低 D.有受傷的危險 E.吞咽困難

　　3.該患兒最主要的護理措施是(　　)

　　A.復溫 B.預防窒息 C.健康指導 D.預防受傷 E.清理呼吸道