1.護(hù)理診斷

　　(1) 體溫調(diào)節(jié)無(wú)效 ：與早產(chǎn) 、體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟有關(guān) 。

　　(2) 有窒息的危險(xiǎn) ：與呼吸中樞及發(fā)育不成熟有關(guān) 。

　　(3) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 、低于機(jī)體需要量 ：與早產(chǎn) 、吸吮及吞咽能力差有關(guān) 。

　　(4) 有感染的危險(xiǎn) ：與免疫功能低下有關(guān) 。

　　(5) 潛在并發(fā)癥 ：出血 。

　　(6) 知識(shí)缺乏 ：家長(zhǎng)缺乏早產(chǎn)兒特點(diǎn)及護(hù)理的知識(shí) 。

　　2.護(hù)理措施

　　(1) 體溫調(diào)節(jié)無(wú)效的護(hù)理 ： ① 保暖 ：早產(chǎn)兒室溫要求保持在 24 ℃ ， 晨間護(hù)理時(shí)增加到27 ～ 28 ℃ ， 相對(duì)濕度為 55% ～ 65% ， 體溫過(guò)低的早產(chǎn)兒應(yīng)放置暖箱內(nèi) ， 暖箱溫度要根據(jù)體重和出生天數(shù)來(lái)決定 ， 使早產(chǎn)兒處于適中溫度下 。 待體重增至 2000g 以上 ， 體溫能保持正常 ， 吸吮良好即可出暖箱 。 ② 防止熱量喪失 ：將護(hù)理操作集中進(jìn)行 ， 更衣前先預(yù)熱衣被 ，戴上絨布帽 。 吸氧時(shí)必須加溫 、加濕 。 ③ 觀察體溫 。

　　(2) 防止窒息的護(hù)理 ： ① 早產(chǎn)兒咳嗽反射較弱 ， 應(yīng)及時(shí)清除呼吸道分泌物 ; 喂乳速度宜慢 ， 喂乳后側(cè)臥位 ， 以免溢乳時(shí)乳汁誤入氣管引起窒息 。 ② 呼吸暫停時(shí)可采用拍打足底 、托背 、放置水囊床墊等方法 ， 幫助早產(chǎn)兒恢復(fù)規(guī)律的自主呼吸 。 吸氧的濃度以 30% ～40% 為宜 ， 間歇給氧較好 。 ③ 注意觀察呼吸活動(dòng)及皮膚顏色 。

　　(3) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理 ： ① 有吸吮 、 吞咽能力者直接哺喂母乳或乳瓶喂養(yǎng) 。 開(kāi)奶時(shí)間 ：主張?zhí)嵩缥桂B(yǎng)可預(yù)防低血糖 。 一般在生后 2 ～ 4 小時(shí)試喂 10% 葡萄糖液 2ml/kg ， 1 ～ 2 次 ， 無(wú)嘔吐者可在 6 ～ 8 小時(shí)開(kāi)始喂乳 。 乳汁選擇 ：首選母乳 。 用配方乳或低脂牛乳 ， 開(kāi)始濃度為2 ∶ 1 ， 以后逐漸增濃 。 需要量 ：根據(jù)其耐受能力而定 ， 以喂乳后不發(fā)生嘔吐為度 。 生后頭幾天需要能量少 ， 每日 80 ～ 120kJ/kg ， 液體 50ml/kg 。 以后根據(jù)吞咽及消化能力逐漸增加量 。每次哺乳量及間隔時(shí)間 ：體重 1000g 以下者 ， 開(kāi)始哺乳每次 2ml ， 1000g 以上者為 4ml ， 1500g以上者為 8ml ， 2000g 以上者為 12ml 。 以后根據(jù)消化能力及食欲逐漸加量 ， 一般每次加 1 ～2ml 。 ② 有吞咽能力 、 無(wú)吸吮能力者用滴管或小匙喂養(yǎng) 。 ③ 吸吮 、吞咽能力均不全者用鼻飼法喂養(yǎng) 。 ④ 監(jiān)測(cè)體重 ：每日測(cè)體重 1 次 ， 理想的體重為每日增加 25 ～ 30g ， 最低應(yīng)達(dá) 15g 。

　　(4) 預(yù)防感染的護(hù)理 ：對(duì)早產(chǎn)兒應(yīng)實(shí)行保護(hù)性隔離 ; 醫(yī)療器械使用前后必須嚴(yán)格消毒 ; 室內(nèi)應(yīng)有空調(diào)及通氣設(shè)備 ， 保持恒溫 、恒濕及空氣新鮮 。

　　(5) 預(yù)防出血的護(hù)理 ：早產(chǎn)兒出生后按醫(yī)囑立即肌內(nèi)注射維生素 K1 ， 每日 1 次 ， 每次1 ～ 3mg ， 連用 3 天 ; 觀察有無(wú)嘔血及黑糞 ， 有無(wú)臍 、皮膚 、口腔黏膜出血 。

　　(6) 健康指導(dǎo) ： ① 鼓勵(lì)父母盡早探視及參與照顧早產(chǎn)兒 。 ② 指導(dǎo)并示范護(hù)理早產(chǎn)兒的方法 。 ③ 指導(dǎo)生后 2 周開(kāi)始使用維生素 D 制劑 ， 生后 1 個(gè)月補(bǔ)充鐵劑 ， 預(yù)防佝僂病和貧血 ; 按時(shí)預(yù)防接種 ; 以后定期進(jìn)行生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè) 。

　　A1 型題

　　1.未成熟兒的常見(jiàn)護(hù)理診斷應(yīng)包括下列哪項(xiàng)(　　)

　　A.體溫調(diào)節(jié)無(wú)效 B.喂養(yǎng)困難 C.有感染的危險(xiǎn) D.有呼吸暫停的危險(xiǎn) E.以上都是

　　2.未成熟兒維持體溫正常的護(hù)理措施以下哪項(xiàng)不妥(　　)

　　A.體重越重 ， 箱溫越高 B.室內(nèi)溫度應(yīng)保持在 24 ～ 26 ℃ C.相對(duì)濕度 55 % ～ 65%

　　D.體重 < 2000g 者 ， 應(yīng)早置嬰兒暖箱保暖 E.體溫維持在 36.5 ～ 37 ℃

　　3.未成熟兒護(hù)理應(yīng)特別注意(　　)

　　A.保暖 B.加強(qiáng)喂養(yǎng) C.預(yù)防感染 D.加強(qiáng)臍部護(hù)理 E.加強(qiáng)臀部護(hù)理

　　A2 型題

　　1.孕 33 周胎兒 ， 平產(chǎn) ， 出生體重為 2.2kg ， 皮膚紅嫩 ， 體溫 35 ℃ ， 以下措施除哪項(xiàng)外均應(yīng)進(jìn)行()

　　A.置 33 ℃ 溫箱中保溫 　B.及早使用抗生素預(yù)防感染 C.母乳缺乏時(shí)可先用 1 ∶ 1 牛奶哺喂

　　D.7 ～ 10 天后加維生素D E.實(shí)行保護(hù)性隔離

　　2.早產(chǎn)兒 ， 男 ， 胎齡 35 周 ， 出生體重 1600g ， 無(wú)青紫 ， 合理的喂養(yǎng)措施是(　　)

　　A.生后半小時(shí)喂奶 B.生后半小時(shí)喂 10% 糖水 2ml/kg C.生后 2 ～ 4 小時(shí)喂 10% 糖水 2ml/kg

　　D.生后 2 ～ 4 小時(shí)喂奶 E.生后 8 小時(shí)喂 10% 糖水 2ml/kg

　　3.早產(chǎn)兒 ， 生后 3 天 ， 食欲差 ， 哭聲低 ， 測(cè)體溫 34.5 ℃ ， 下肢出現(xiàn)硬腫 ， 皮膚發(fā)涼 ， 心音低鈍 ， 心率 100 次/分 。 其首優(yōu)的護(hù)理診斷為(　　)

　　A.營(yíng)養(yǎng)失調(diào) B.體溫過(guò)低 C.有感染的危險(xiǎn) D.有窒息的危險(xiǎn) E.有出血的危險(xiǎn)

　　A3 型題

　　早產(chǎn)兒(34 周) ， 元月分娩 ， 生后第 2 天體溫 34 ℃ ， 哭聲低 ， 拒奶 ， 全身及四肢冰冷 ， 臀部及兩小腿外側(cè)輕度水腫 ， 皮膚光滑呈暗紅色 ， 按之呈凹陷性水腫 ， 口唇略發(fā)紺 ， 呼吸音低 ， 尿少 。 查 ：血白細(xì)胞 5.5 × 109/L ， 血糖 2.0mmo1 /L 。

　　1.該患兒最可能的診斷是(　　)

　　A.新生兒肺炎 B.新生兒寒冷損傷綜合征 C.新生兒溶血癥 D.新生兒敗血癥 E.新生兒呼吸窘迫綜合征

　　2.該患兒最主要的護(hù)理診斷是(　　)

　　A.有窒息的危險(xiǎn) B.有體溫改變的危險(xiǎn) C.體溫過(guò)低 D.有受傷的危險(xiǎn) E.吞咽困難

　　3.該患兒最主要的護(hù)理措施是(　　)

　　A.復(fù)溫 B.預(yù)防窒息 C.健康指導(dǎo) D.預(yù)防受傷 E.清理呼吸道