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　　2019年護士資格考試進入倒計時!今天要給大家分享的是護士資格考試中的循環系統疾病病人的護理部分。不僅有考點精講、考頻指數分析，更有進階攻略和測試習題，幫助你及時練習鞏固，加深記憶。

　　第2講　慢性心力衰竭病人的護理

　　【考頻指數】★★★

　　【考點精講】

　　1.心功能分級

　　2.慢性心力衰竭——特定的癥狀是呼吸困難和乏力，特定的體征是水腫。

　　(1)病因——心臟負荷過重

　　①前負荷(容量負荷)↑：二尖瓣、主動脈瓣關閉不全，房室間隔缺損，動脈導管未閉(血液返回多)。

　　②后負荷(壓力負荷)↑：動脈壓力增高，如：高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓和肺動脈瓣狹窄(血液出不去)。

　　(2)最常見、最主要的誘因——感染(呼吸道感染)。

　　(3)臨床表現

　　①左心衰：肺循環淤血的表現——勞力性呼吸困難(最早)、陣發性夜間呼吸困難(典型)、急性肺水腫(粉紅色泡沫痰、哮鳴音)、端坐呼吸、交替脈(特征性體征)。

　　②右心衰：體循環淤血的表現——食欲減退、惡心嘔吐等。

　　水腫特點——下垂部位和組織疏松部位(早期)，出現凹陷性水腫;

　　頸靜脈怒張和肝頸靜脈回流征陽性;

　　發紺(血液中還原血紅蛋白增多所致)。

　　(4)慢性肺淤血的特征性表現——Kerley B線。

　　(5)最常用的強心藥物——洋地黃類藥物(地高辛、西地蘭等)。

　　①禁忌證：嚴重房室傳導阻滯、肥厚性梗阻型心肌病、急性心肌梗死24小時內不宜使用。

　　②絕對禁忌證：洋地黃中毒或過量者。

　　③常見毒性反應：

　　胃腸道表現：食欲下降、惡心、嘔吐等。

　　神經系統表現：視力模糊、黃視綠視、頭暈、頭痛等。

　　心血管系統表現：室早二聯律最為常見;心電圖ST段出現魚鉤樣改變(注意)。

　　④毒性反應的處理：立即停用洋地黃類藥;停用排鉀利尿劑;觀察血鉀，積極補充鉀鹽;快速糾正心律失常，如果血鉀不低可使用利多卡因或苯妥英鈉;對緩慢心律失常，可使用阿托品0.5～1mg治療或安置臨時起搏器。

　　(6)吸氧護理：一般2～4L/min(肺心病心衰病人1～2L/min持續吸氧)。

　　【進階攻略】

　　1.心功能分級(病例分析題常出)

　　目標：給出癥狀能辨別幾級。

　　巧記：根據癥狀記護理。例：活動不受限制(Ⅰ級)即可參加一般體力活動;體力活動重度受限制(Ⅳ級)即絕對臥床休息。

　　2.心衰癥狀、護理簡記口訣

　　左肺右體有規律

　　呼困水多其特點

　　排量減少無耐力

　　中毒并發需警惕

　　注：呼困水多——呼吸困難和水腫;排量減少——心排出量減少;中毒——洋地黃中毒。

　　3.洋地黃中毒急救歌

　　室律房顫變規則，

　　地黃中毒最可能。

　　立即停藥早治療，

　　陣發室速苯妥英。

　　室性過速用利多，

　　用鉀必是低鉀癥。

　　心律緩慢阿托品，

　　血鉀不低用利苯。

　　注：利苯——利多卡因、苯妥英鈉

　　4.Kerley B線：是由于肺間質水腫引起小葉間隔增寬，在兩肺下葉外側可形成水平線狀影，常位于肋膈角區，是肺小葉間隔內積液的表現，是慢性肺淤血的特征性表現。

　　5.判斷心衰嚴重程度療效及預后——血液檢查：血漿B型利鈉肽(BNP)和氨基末端B型鈉肽前體(NT-PYOBNP)測定。

　　護理記錄單：PIO格式

　　【易錯易混辨析】

　　目標：給出一個藥名，要知道是排鉀利尿劑還是保鉀利尿劑。

　　1.排鉀利尿劑：如氫氯噻嗪、呋塞米、丁脲胺，主要不良反應是可引起低血鉀。

　　低鉀血癥表現：乏力、腹脹、腸鳴音減弱等。

　　補鉀注意：口服補鉀宜在飯后或將水劑與果汁同飲，以減輕胃腸道不適;靜脈補鉀時每500ml液體中氯化鉀含量不宜超過1.5g. 2.保鉀利尿劑：如螺內酯、氨苯蝶啶。

　　【知識點隨手練】

　　一、A1型選擇題

　　1.左心衰竭的基本表現是

　　A.胸腔積液

　　B.腹水

　　C.下肢水腫

　　D.呼吸困難

　　E.頭痛、失眠

　　2.心臟前負荷過重見于

　　A.高血壓

　　B.主動脈瓣狹窄

　　C.二尖瓣狹窄

　　D.肺動脈高壓

　　E.二尖瓣關閉不全

　　3.慢性心功能不全最常見的誘因是

　　A.呼吸道感染

　　B.快速性心律失常

　　C.過度體力勞動

　　D.攝入鈉及補液過多

　　E.貧血或大出血

　　4.心功能Ⅱ級患者的表現是

　　A.體力活動明顯受限，稍事活動后出現疲乏、心悸、呼吸困難

　　B.日常活動后出現疲乏、心悸、呼吸困難，休息后緩解

　　C.輕微活動后出現呼吸困難，休息后不易緩解

　　D.體力活動不受限制

　　E.休息時即有疲乏、心悸、呼吸困難，活動后更加嚴重

　　二、A2型選擇題

　　1.患者女性，68歲。入院診斷：慢性心力衰竭，遵醫囑服用地高辛每日0.125mg，某日患者將白墻看成黃墻，提示患者出現

　　A.心衰好轉征象

　　B.心律恢復正常

　　C.洋地黃藥物中毒

　　D.血鉀過低

　　E.血鈉過高

　　【參考答案及解析】

　　一、A1型選擇題

　　1.【答案及解析】D.本題重點考查左心衰的典型臨床表現：即肺淤血所引起的心源性呼吸困難。最早出現的是勞力性呼吸困難，經休息后緩解;最典型的是陣發性夜間呼吸困難，嚴重者可發生急性肺水腫;晚期出現端坐呼吸。

　　2.【答案及解析】E.本題在于考查心衰的基本病因，其中長期心臟負荷過重是心衰的主要病因之一。心臟負荷包括了前負荷(指容量負荷，是心室舒張期充盈的程度)和后負荷(壓力負荷，是心室收縮期所面臨的阻力)。①前負荷(容量負荷)過重：可由于二尖瓣關閉不全、主動脈瓣關閉不全、全身性血容量增多(甲狀腺功能亢進、慢性貧血、妊娠)引起。②后負荷(壓力負荷)過重：見于高血壓、肺動脈高壓、主動脈瓣狹窄等。二尖瓣關閉不全時使左心室在收縮期部分血液反流回左心房，導致左心室在舒張期容量負荷加重，故本題正確的選項為E.

　　3.【答案及解析】A.關于心衰的誘因主要有：①感染，特別是呼吸道感染。②身心過勞如體力活動過重、精神壓力過大、情緒過于激動等。③循環血量增加或銳減如輸液過多過快、攝入高鹽食物、妊娠及大量失血、嚴重脫水等。④嚴重心律失常特別是快速性心律失常。⑤治療不當如洋地黃過量或用量不足、利尿劑使用不當等。⑥其他水、電解質、酸堿平衡紊亂，合并甲狀腺功能亢進、貧血等。上述選項均為心衰的誘因，但是最常見的誘因是感染，尤其是呼吸道感染。

　　4.【答案及解析】B.心力衰竭的嚴重程度通常采用美國紐約心臟病學會的心功能分級方法。

　　Ⅰ級：心臟病患者日常活動不受限制，一般活動不引起乏力、呼吸困難等心衰癥狀。

　　Ⅱ級：心臟病患者體力活動輕度受限，休息時無自覺癥狀，一般活動下可出現心衰癥狀。

　　Ⅲ級：心臟病患者體力活動明顯受限制，低于平時一般活動即引起心衰癥狀。

　　Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態下也存在心衰癥狀，活動后加重。

　　二、A2型選擇題

　　1.【答案及解析】C.洋地黃類藥物中毒反應包括：

　　(1)胃腸道反應：食欲不振，惡心嘔吐，流涎，腹部不適，腹痛，腹瀉等。

　　(2)心律失常：使用洋地黃過程中心律突然轉變是診斷洋地黃中毒的重要依據。

　　(3)視覺改變：視覺模糊不清，黃綠視等;并可發生暫時性弱視，復視，暗點，眼前閃光及視物大小改變等。

　　(4)尿少：為洋地黃中毒的早期征象之一。

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