初級護師基礎學考點：醫療文件的書寫

　　一、體溫單

　　(一)體溫單記錄的內容

　　(二)體溫單上各項目的記錄方法

　　1.眉欄　用藍墨水或碳素墨水筆填寫。

　　2.將所測體溫繪于體溫單上，用藍鉛筆繪制，

　　3.符號為口溫“●”，腋溫“×”，肛溫“⊙”，用藍筆或用骨棒蘸藍油印打印在體溫單上。相鄰兩次符號用藍線相連。降溫半小時后所測得的溫度，繪在降溫前溫度符號的同一縱格內，用紅圈表示，以紅虛線和降溫前的溫度符號相連。如體溫和脈搏符號在體溫單的同一點上，則在體溫符號外繪一紅圈。

　　醫囑的內容、種類、處理方法及注意事項

　　4.脈搏曲線的繪制

　　將所測脈搏繪于體溫單上，用紅色鉛筆繪制，符號用紅點“●”表示，相鄰脈搏用紅線連接。

　　5.呼吸的記錄

　　6.底欄填寫

　　二、醫囑單

　　(一)醫囑的內容

　　日期、時間、床號、姓名、護理常規、隔離種類、護理級別、飲食、臥位、藥物及劑量和用法、各種檢查、治療、術前準備和醫生、護士的簽名。

　　(二)醫囑的種類

　　1.長期醫囑　是指醫生開寫醫囑時起，可持續遵循至醫囑停止。

　　2.臨時醫囑　有效時間在24h以內，應在短時間內執行，一般僅執行1次。

　　3.備用醫囑

　　(1)長期備用醫囑：有效時間在24h以上，必要時用，由醫生注明停止時間后失效。

　　(2)臨時備用醫囑：僅在醫生開寫時起12h內有效，必要時用，過時尚未執行則失效。

　　(三)醫囑的處理

　　1.醫囑處理的原則：先急后緩，先臨時后長期，先執行后抄寫。即先執行臨時醫囑，再執行長期醫囑，最后轉抄到醫囑單上，執行者簽全名。

　　2.醫囑處理的方法

　　(1)臨時醫囑 寫在臨時醫囑欄內，護士在執行后，用黑鉛筆打“√”標記，必須寫上執行時間并簽全名。

　　(2)長期醫囑　寫在長期醫囑欄內，注明日期和時間，護士將長期醫囑欄內的醫囑

　　分別抄至各種執行單上，并在時間和醫囑之間劃紅色的“√”，欄內注明時間并簽全名。

　　(3)長期備用醫囑：寫在長期醫囑欄內，醫囑欄內記錄執行時間并簽全名。

　　(4)臨時備用醫囑：寫在臨時醫囑欄內，用紅筆在該項醫囑欄內寫“未用”兩字。

　　須有執行時間，護士每次執行后，在臨時12小時內有效。過時未執行，則由護士

　　(5)停止的醫囑 首先在執行單或各種卡片上注銷，然后在醫囑單原醫囑內容的停止日期欄內注明停止的日期與時間并劃紅鉤“√”標記。最后簽全名。

　　(6)重整醫囑。

　　(四)注意事項

　　1.抄寫及處理醫囑時，思想要集中，做到認真、細致、準確、及時。要求字跡清楚，護士不得任意涂改。

　　2.醫囑必須經醫生簽名后方為有效，一般情況下不執行口頭醫囑，在搶救或手術過程中醫生提出口頭醫囑時，護士必須向醫生復誦一遍，雙方確認無誤后方可執行，但事后仍需及時由醫生補寫在醫囑單上。

　　3.醫囑須每班、每日核對，每周總查對，查對后簽名。

　　4.不能機械地執行醫囑，發現有疑問，必須核對清楚后方可執行。

　　5.凡需要下一班執行的臨時醫囑要交班，并在護士交班記錄本上注明。

　　三、特別護理記錄單的記錄方法

　　(一)記錄內容

　　(二)記錄方法

　　1.眉欄各項用藍色鋼筆填寫。

　　2.早班用藍色鋼筆記錄，中班和夜班用紅鋼筆記錄。

　　3.各班交班前，應將病人的病情動態、治療和護理措施，作一簡明扼要的小結，并簽全名。

　　4.24h出入液量應于次晨總結，并填寫在體溫單相應欄內。

　　四、病室報告

　　(一)書寫要求

　　值班護士必須認真負責，深入病室，全面了解病人一般情況，掌握新病人、危重病人的病情動態和治療方案等。早班用藍色鋼筆記錄，中班和夜班用紅鋼筆記錄。

　　(二)書寫順序

　　1.填寫眉欄所列的各項。

　　2.順序

　　(1)先填寫當日離去病室的病人。

　　(2)進入病室的新病人。

　　(3)病室內需重點護理的病人。

　　(三)交班內容

　　1.新入院或轉入的病人應報告入科時間，病人主訴發病經過和主要癥狀、體征，給予的治療和護理措施及效果等。

　　2.危重病人應報告病人的生命體征、神志、病情動態，特殊的搶救治療、護理措施及其效果等。

　　3.特殊交班情況應簡明扼要。

　　1.下列屬于長期備用醫囑的是

　　A.一級護理 B.可待因30mg q8h prn C.普食 D.氧氣吸入 E.青霉素80萬U IM q6h 答案：B

　　2.書寫病區報告的順序是先寫

　　A.施行手術病人 B.轉入病人 C.危重病人 D.新入院病人 E.轉出病人 答案：E

　　編輯推薦：

　　【交流】2013年衛生資格真題及答案考后交流專區

　　2013年衛生資格考試成績查詢免費提醒