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　　生命體征的評估

　　【考點】

　　考點：體溫的評估及護理

　　1. 體溫的生理性變化(★)

　　(1)年齡：新生兒因為體溫調節中樞尚未完善，體溫易受環境溫度的影響而隨之波動;兒童體溫可略高于成人;老年人體溫偏低。

　　(2)性別：女性一般較男性稍高。女性在月經前期和妊娠早期，體溫可輕度升高，而排卵期較低，這主要與孕激素分泌的周期性變化有關。

　　(3)晝夜時間：一般清晨2～6時體溫最低，下午2～ 8時體溫最高，變化范圍約在0.5～1℃之間。

　　(4)其他：情緒激動、精神緊張、進食均可使體溫升高。而安靜、睡眠等可使體溫下降。

　　2.發熱的臨床過程(★★★)

　　(1)體溫上升期：特點為產熱大于散熱。病人表現為畏寒、皮膚蒼白、無汗、寒戰。

　　(2)高熱持續期：特點為產熱和散熱在較高水平趨于平衡。病人表現為顏面潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸深快、脈搏加快、尿量減少。

　　(3)退熱期：特點為散熱增加而產熱趨于正常，散熱大于產熱，體溫恢復至正常的調節水平。此期病人表現為大量出汗和皮膚溫度降低。體溫下降時，易出現虛脫貨休克現象，表現為血壓下降、脈搏細速、四肢厥冷等。

　　總結提示：考生如能聯系實際發熱的經歷就不難理解和記憶發熱的過程和表現。生活中發熱的過程是：畏寒、寒戰(全身發抖，需增加蓋被)→全身發燙、皮膚潮紅→出一身虛汗，燒退。其機制是：體溫上升期產熱大于散熱，導致散熱減少，外周血管收縮，血流量減少，病人畏寒、寒戰;高熱持續期，產熱和散熱維持在較高水平，導致外周血管擴張，血流量增多，熱量增加，病人出現面色潮紅，皮膚灼熱;退熱期，散熱大于產熱，導致外周血管擴張，大量出汗，帶走熱量，體溫隨之下降。

　　3.熱型

　　(1)稽留熱(★★★)：體溫持續升高達39.0～40.0℃ 左右，持續數日或數周，24小時波動范圍不超過1.0℃。常見于傷寒、肺炎球菌性肺炎等。

　　(2)弛張熱(★★★)：體溫在39.0℃以上，但波動幅度大，24小時體溫差在1.0℃以上，最低體溫仍高于正常水平。常見于敗血癥等。

　　(3)間歇熱(★★)高熱與正常體溫交替有規律地反復出現。常見于瘧疾等。

　　4.高熱病人應給予：流質飲食(★)。

　　5.測量體溫的注意事項(★★)

　　(1)根據病人病情選擇合適的測量體溫的方法：①凡嬰幼兒、精神異常、昏迷、口鼻腔手術或呼吸困難、不能合作的病人，不宜測口腔溫;②凡消瘦不能加緊體溫計、腋下出汗較多者，以及腋下有炎癥、創傷或手術的病人不宜使用腋下測溫發。③凡直腸或肛門手術、腹瀉及心肌梗死的病人不宜使用直腸測溫法。

　　(2)病人進食、飲水或進行蒸氣吸入、面頰冷熱敷等，須隔30分鐘后測量口腔溫度。

　　(3)測口溫時，當病人不慎咬碎體溫計時，應立即清除玻璃碎屑以免損傷唇、舌、口腔、食管和胃腸道的黏膜;口服蛋清或牛奶以延續汞的吸收。

　　(4)凡給嬰幼兒、昏迷、危重病人及精神異常者測體溫時，應有專人看護，以免發生意外。

　　(5)如發現體溫與病情不相符合，應守在病人身旁重新測量。

　　考點：脈搏的評估及護理

　　1.速脈(★)：在安靜狀態下，成人脈率超過100次/分，稱為速脈。常見于發熱、甲狀腺功能亢進、休克、大出血前期的病人。

　　2.緩脈(★)：在安靜狀態下,成人脈率低于60次/分，稱為緩脈。常見于顱內壓增高、房室傳導阻滯、甲狀腺功能減退等病人。

　　總結提示：顱內壓增高患者 生命體征的特點是“兩慢一快”，即心率慢、呼吸慢、血壓高。

　　3.間歇脈(★★★)：在一系列正常均勻的脈搏中，出現一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇(即代償性間歇)。多見于各種心臟病或洋地黃中毒等病人。

　　4.脈搏短絀(絀脈)(★★★)：是指在同一單位時間內，脈率少于心率，常見于心房纖顫病人。

　　5.洪脈(★)：當心排血量增加，動脈充盈度和脈壓較大時，脈搏強大有力，稱洪脈。見于高熱、甲狀腺功能亢進等病人。

　　6.絲脈(★)：又稱細脈。當心排血量減少，動脈充盈度降低，脈搏細弱無力，捫之如細絲，稱絲脈。常見于心功能不全、大出血、休克等病人。

　　7.測量脈搏首選的部位為：橈動脈(★★)。

　　8.脈搏短絀的測量(★★★)：由兩名護士同事測量，一人聽心率，另一人測脈率，由聽心率者發出“起”、“停”口令，兩人同時開始，測1分鐘。記錄方法：心率/脈率。

　　考點：呼吸的評估及護理

　　1.潮式呼吸(★★)：又稱陳-施呼吸，特點表現為開始呼吸淺慢，以后逐漸加深加快，達高潮后又逐漸變淺變慢，然后呼吸暫停5～30秒之后，再重復出現以上的呼吸，如此周而復始。常見于中樞神經系統的疾病，如腦炎、顱內壓增高、酸中毒、巴比妥類藥物中毒等病人。

　　2.間斷呼吸(★)：又稱畢奧呼吸。表現為呼吸與呼吸暫停現象交替出現。特點為有規律地呼吸幾次后，突然暫停呼吸，間隔一定時間，長短不同，隨后又開始呼吸，如此反復交替出現。常見于顱內病變、呼吸中樞衰竭的病人。

　　3.深度呼吸(★★)：又稱庫斯莫呼吸，是一種深而規則的大呼吸。見于尿毒癥、糖尿病等引起的代謝性酸中毒的病人。

　　總結提示：代謝性酸中毒時→PaCO2升高→呼吸中樞興奮→呼吸加深、加快。

　　4.蟬鳴樣呼吸(★)：吸氣時有一種高音調的音響，聲音似蟬鳴。見于喉頭水腫、痙攣或喉頭有異物等病人。

　　5.鼾聲呼吸(★)呼氣時發生粗糙鼾聲的呼吸。發生機制：由于氣管或支氣管有較多的分泌物蓄積，多見于深昏迷病人。

　　6.吸氣性呼吸困難主要見于：喉頭水腫病人(★)。

　　7.呼氣性呼吸困難主要見于：支氣管哮喘病人(★)。

　　8.測量呼吸時護士的手不離開診脈的部位主要是為了：避免因緊張而影響檢查結果(★★)。

　　9.危重病人測量呼吸的方法：用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花被吹動的次數，計數1分鐘(★★)。

　　考點：血壓的評估及護理

　　1.血壓的生理性變化(★★)

　　(1)年齡：新生兒血壓最低，兒童血壓比成人低。

　　(2)性別：同齡女星血壓比男性偏低，但更年期后，女星血壓逐漸升高，與男性差別較小。

　　(3)晝夜和睡眠：一天中，清晨血壓一般最低，傍晚血壓最高，夜間睡眠血壓降低。

　　(4)環境：在寒冷刺激下，血壓可略有升高;在高溫環境中，血壓可略下降。

　　(5)部位：一般右上肢血壓高于左上肢，下肢血壓比上肢高。

　　總結提示：寒冷刺激下→外周血管收縮→阻力增大→血壓升高;高溫環境下→外周血管擴張→阻力增大→血壓下降。右上肢的肱動脈從主動脈分出，左上肢的肱動脈從鎖骨下動脈分出，因此右上肢血壓高于左上肢;股動脈比肱動脈粗，因此下肢血壓比上肢血壓高。

　　(6)其他：緊張、恐懼、害怕、興奮及疼痛等精神狀態的改變，均可導致血壓升高。

　　2.高血壓(★★)：成人收縮壓≥140mmHG(18.7kPa)和(或)舒張壓≥90mmHG(12kPa)。

　　3.低血壓(★)：成人血壓低于90/60～50mmHg(12/8～6.65kPa)。常見于大量失血、休克、急性心力衰竭病人。

　　4.脈壓增大主要見于(★★★):主動脈瓣關閉不全、主動脈硬化等病人。

　　5.脈壓減少主要見于(★):心包積液、縮窄性心包炎、主動脈瓣狹窄等病人。

　　總結提示：脈壓=收縮壓­﹣舒張壓，在主動脈瓣關閉不全時，心臟在舒張時有部分血液通過瓣膜反流回左心室，導致舒張壓降低，而收縮壓基本不變，因此脈壓增大。主動脈狹窄時，收縮壓下降，導致脈壓減少。

　　6.測血壓時，松開氣門使汞柱緩慢下降，聽到第一聲搏動音時，袖帶內壓力：等于收縮壓(★)。

　　7.血壓測量的主意事項(★★)

　　(1)測量前應檢查血壓計，符合要求方可使用。如水銀不足，可使測量血壓偏低。

　　(2)需要密切觀察血壓的病人，應做到“四定”，即定時間、定部位、定體位、定血壓計。

　　(3)測血壓時，血壓計點英語心臟、肱動脈在同一水平上，坐位是肱動脈平第四肋軟骨，仰臥位時肱動脈平腋中線水平。

　　(4)排除袖帶因素干擾 ①根據所測部位選擇合適的袖帶，袖帶過寬時測得的血壓值偏低，袖帶過窄時測得的值偏高;②所纏袖帶應松緊合適，過緊測得的血壓值偏低;過松測得的血壓值偏高。

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