第八節(jié) 肺結核

　　一、病因與發(fā)病機制

　　(一)病因

　　1.結核菌 引起人類結核的主要為人型結核菌，牛型感染少見。結核菌有以下特點：

　　(1)生長緩慢

　　(2)對外界抵抗力較強

　　(3)菌體3種成分有不同的生物活性，其中蛋白質(zhì)具有抗原性，可引起過敏反應

　　(4)耐藥性

　　2.感染途徑： 呼吸道，傳染源是排菌的結核病人。飛沫最為常見。

　　3.人體的反應性 感染結核菌后，機體可發(fā)生兩種反應：

　　(1)免疫力

　　(2)變態(tài)反應：為結核菌侵人人體后4—8周，機體對結核菌及其代謝產(chǎn)物所產(chǎn)生的一種過敏反應，屬于Ⅳ型(遲發(fā)性)變態(tài)反應。

　　(二)分型

　　肺結核分原發(fā)性與繼發(fā)性兩大類。所謂原發(fā)性肺結核，是指初次感染結核菌而在肺內(nèi)發(fā)生的病變，常見于小兒。病菌常沿淋巴管侵入，引起肺門淋巴結腫大，并可進入血液循環(huán)引起全身播散。繼發(fā)性肺結核通常發(fā)生在曾受過結核菌感染的成年人，病灶部位多在肺尖附近，結核菌一般不播及淋巴結，亦很少引起血行播散，但肺內(nèi)局部病灶處炎癥反應劇烈，容易發(fā)生干酪樣壞死及空洞。

　　從感染結核菌到形成肺結核的演變過程，由此形成5個常見臨床類型：

　　工型肺結核(原發(fā)型肺結核)，包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結核。此型多見于兒童及初進大城市的成年人。

　　Ⅱ型肺結核(血行播散型肺結核)，包括急性、慢性或亞急性血行播散型肺結核。急性血行播散型肺結核兒童多見，常伴結核性腦膜炎和其他臟器結核。起病急驟、全身中毒癥狀嚴重，X線胸片見粟粒樣大小的病灶，其分布與密度十分均勻。當機體免疫力較強時，小量結核菌多次、間歇經(jīng)血液人肺時形成慢性或亞急性血行播散型肺結核，臨床癥狀較輕，病情發(fā)展緩慢，通常無顯著中毒癥狀，患者可無自覺癥狀，偶于X線檢查時才被發(fā)現(xiàn)。

　　Ⅲ型肺結核(浸潤型肺結核)，干酪性肺炎和結核球也屬此型。此型為最常見的繼發(fā)性肺結核，多見于成年人。起病緩慢，臨床癥狀視其病灶范圍及人體反應性而定。浸潤型肺結核伴有大片干酪樣壞死灶時，常呈急性進展，出現(xiàn)嚴重中毒癥狀，臨床上稱為干酪樣肺炎。

　　Ⅳ型肺結核(慢性纖維空洞型肺結核)，此型病程最長，癥狀時有起伏，病灶常有支氣管播散，痰中帶有結核菌，為結核病的重要傳染源。X線胸片可見肺一側或兩側有多個厚壁空洞，伴有支氣管播散病灶和明顯的胸膜肥厚，肺門向上牽引，肺紋呈垂柳狀陰影，縱隔向患側移位，健側呈代償性肺氣腫。重者因組織廣泛破壞，纖維組織大量增生，導致肺葉或全肺收縮，形成“毀損肺”。

　　V型肺結核(結核性胸膜炎)，當機體處于高敏狀態(tài)時，結核桿菌侵入胸膜腔可引起滲出性胸膜炎。除出現(xiàn)全身中毒癥狀外，有胸痛和呼吸困難。早期出現(xiàn)局限性胸膜摩擦音，隨著積液增多出現(xiàn)胸腔積液體征。X線檢查，少量胸腔積液時僅見肋膈角變鈍;中等量積液時，中、下肺野呈現(xiàn)一片均勻致密陰影。胸水為滲出液，草黃色，有時為血性，蛋白含量高，在體外易凝固，胸水細菌培養(yǎng)有時可找到結核菌，但陽性率較低。

　　二、感染途徑

　　呼吸道感染是肺結核的主要感染途徑，飛沫感染為最常見的方式。傳染源主要是排菌的肺結核患者，患者隨地吐痰，痰液干燥后結核菌隨塵埃飛揚亦可引起結核感染。感染的次要途徑是經(jīng)消化道進人體內(nèi)，如飲用帶菌的牛奶可引起消化道結核。

　　三、臨床表現(xiàn)

　　(一)癥狀

　　多數(shù)起病緩慢，表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲減退、消瘦、盜汗等。若肺部病灶進展

　　播散，常呈不規(guī)則高熱。婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。呼吸道癥狀多為干咳或帶少量黏液痰，可有不同程度的咯血;炎癥累及壁層胸膜時，可有胸痛;病情嚴重時，可出現(xiàn)呼吸困難。

　　(二)體征

　　多數(shù)無陽性體征。干酪樣肺炎時，可有實變體征。V型肺結核有胸腔積液體征。

　　(三)并發(fā)癥

　　有自發(fā)性氣胸、膿氣胸、支氣管擴張、肺心病等。

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