四、有關檢查

　　(一)結核菌檢查

　　是確診肺結核最特異性的方法，也是評價療效、隨訪病情的重要指標。痰中找到結核菌是確診肺結核的主要依據。若痰排菌量多，直接涂片易呈陽性。痰菌量較少，可留取24小時痰作濃縮集菌檢查。PCR法檢測結核菌更加敏感、快速、簡便，已在臨床廣泛開展，結核菌培養只在特殊情況下進行。

　　(二)影像學檢查

　　胸部X線檢查是最常用的方法，可發現肺內病變的部位、范圍、有無空洞，也是肺結核臨床分型的主要依據。胸部CT檢查可顯示微小的或被心臟、縱隔、肺門掩蓋的病變。

　　(三)結核菌素(簡稱結素)試驗

　　是診斷結核感染的參考指標。

　　目前多采用結素的純蛋白衍生物(純結素，PPD)。方法：通常取0.1m重結素稀釋液在左前臂屈側作皮內注射。

　　結果判斷：注射后48—72小時測皮膚硬結的直徑，如小于5mm為陰性，5/u

　　9mm為弱陽性，100d19mm為陽性，20mm以上或局部有水皰、壞死為強陽性。結素試驗

　　除引起局部反應外，偶可引起全身反應。

　　臨床意義：試驗陽性，僅表示有結核感染并不一定患病，若呈強陽性，常表示體內有活動性肺結核灶。結素試驗對嬰幼兒的診斷價值比成年人大。

　　結素試驗陰性：除提示沒有結核感染外，還見于：初染結核菌4~8周以內，機體變態反應尚未建立;機體免疫功能低下或受抑制時，如嚴重營養不良、重癥結核、腫瘤、HIV感染等，這些患者隨病情好轉結素試驗會轉為陽性反應;使用糖皮質激素、免疫抑制劑者結素反應也可暫時消失;一些老年人結素試驗也常為陰性。

　　(四)其他檢查

　　嚴重病例可出現貧血、血沉加速，甚至類白血病樣現象。

　　五、治療

　　(一)抗結核化學藥物治療(簡稱化療)

　　抗結核化學治療對控制結核病起決定性作用，合理化療可使病灶內細菌消滅，最終達到治愈。

　　1.化療原則 早期、聯合、適量、規律和全程治療。

　　(1)早期病灶，內結核菌以A群菌為主，生長代謝旺盛，抗結核藥物常可發揮最大的殺菌或抑菌作用。病灶局部血運豐富、藥物濃度適當，有助于促進炎癥吸收、空洞閉合，痰菌轉陰，減少播散。

　　(2)聯合使用兩種以上的抗結核藥，可以殺死病灶中不同生長速度的菌群，還可減少或預防耐藥菌的產生。

　　(3)用藥劑量要適當，因藥量不足，組織內藥物難以達到有效濃度，且細菌易產生繼發性耐藥。藥量過大則易產生不良反應。

　　(4)規律地全程用藥，不過早停藥，為化療成功的關鍵。這是因為結核菌生長緩慢，有時僅偶爾繁殖(B、C菌群)，因此應使藥物在體內長期保持有效濃度。

　　2.常用抗結核藥物 (注意副作用)

　　(1)異煙肼：是完全殺菌劑，具有殺菌力強、副作用少和價廉等優點。用藥注意事項：慢性肝病、精神病和癲癇病人、孕婦及哺乳婦女忌用或慎用;避免與抗酸藥同時服用;注意消化道反應、肢體遠端感覺及精神狀態;定期查肝功能;可抑制抗凝血藥代謝，使抗凝作用增強。

　　(2)利福平：為廣譜抗生素，對A、B、C群結核菌均有殺菌作用。用藥時需注意：肝功能嚴重損害和懷孕3個月以內的孕婦禁用;體液及分泌物會呈橘黃色，使隱形眼鏡永久變色;監測肝臟毒性及過敏等。

　　(3)鏈霉素：對細胞內的結核菌作用較小，為半殺菌劑。主要不良反應是損害聽神經，患者出現眩暈、耳鳴、耳聾和共濟失調，嚴重者應及時停藥，腎功能嚴重損害者不宜使用。過敏反應較少見。用藥時需注意聽力變化及有無平衡失調，進行聽力檢查;了解尿常規及腎功能的變化。

　　(4)乙胺丁醇：為抑菌藥。與其他抗結核藥物聯用，可延緩細菌對其他藥物產生耐藥性。不良反應少，偶有胃腸不適、球后視神經炎，停藥后多能恢復。用藥時需注意：用藥前、后每1—2個月檢查一次視覺靈敏度和顏色的鑒別力。

　　(5)吡嗪酰胺：能殺滅吞噬細胞內、酸性環境中的結核菌。與利福平、異煙肼聯合應用有明顯的協同作用。可有高尿酸血癥、關節痛、胃腸不適及肝損害等不良反應。用藥時需注意：定期查肝功能;注意關節疼痛、皮疹等反應;定時監測ALT及血清尿酸;避免日光過度照射。

　　(6)對氨基水楊酸鈉：為抑菌藥，與其他抗結核藥聯用，可延緩其他藥物發生耐藥性。副作用較多，已被乙胺丁醇取代。

　　3.化療方案

　　(1)長程化療：指聯合采用異煙肼、鏈霉素及對氨基水楊酸鈉等藥，療程為12—18個

　　月的治療方案。如2HSP/10HP、2HSE/10H3E3，前兩個月為強化階段，后10個月為鞏固階段，H3E3表示每周3次的間歇用藥。該方案因療程過長，許多患者不能完成，療效受到限制。

　　(2)短程化療：指聯合用2個或以上殺菌劑，總療程為6—9個月的化療方案。常用方案如2SHR/7HR、2HRZ/4HR、2HRZ/4H3E3等。研究表明，采用合理的短程化療方案，可獲得與長程化療相同的效果，故目前廣泛采用短程化療。

　　(二)對癥處理

　　1.毒性癥狀 有高熱等嚴重毒性癥狀時，應臥床休息;并發結核性漿膜炎時，如腦膜炎、腹膜炎、心包炎等可在有效抗結核藥的基礎上短期加用糖皮質激素，以減輕炎癥和過敏反應，促進滲液吸收，減少纖維組織形成及漿膜粘連。

　　2.咯血 見支氣管擴張。需重點掌握。

　　(三)手術治療

　　已較少應用于肺結核治療，僅適用于肺組織嚴重破壞，長期內科治療難以恢復的病灶，如一側毀損肺伴支氣管擴張等。

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