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　　要點9：

　　尿管型檢查

　　一、尿管型形成機制和條件

　　(1)尿蛋白質和T-H蛋白濃度增高：尿蛋白質和T-H蛋白，是形成管型的基礎物質。病理情況下，由于腎小球基底膜的通透性增高，大量蛋白質由腎小球進入腎小管，腎小管的重吸收功能減低，過多的蛋白質在腎遠曲小管和集合管內積聚。

　　(2)尿濃縮和腎小管內環境酸化：尿濃縮可提高尿蛋白的含量，鹽類增多，而尿酸化后又促進蛋白凝固、沉淀，由溶膠變為凝膠并進一步固化，致使尿流速減慢，促使腎小管遠端形成管型。

　　(3)有可供交替使用的腎單位：病理情況下，也需要有交替使用的腎單位，使尿在腎單位的下部有足夠停留時間，蛋白等物質才能濃縮、沉淀形成管型。

　　二、管型種類

　　1.透明管型

　　(1)形態：透明管型一般呈規則圓柱體狀，但大小、長短很不一致;通常兩邊平行，兩端鈍圓(但有時一端可稍尖細)，平直或略彎曲，甚至扭曲，質地菲薄，但也有少許顆粒或少量細胞黏附在管型外或包含于其中;通常較窄而短，也有形態較大者;折光性較差，鏡下觀察時應將顯微鏡視野調暗，否則易漏檢。

　　(2)臨床意義：透明管型參考值為0～1/LPF。透明管型偶爾可見于成人濃縮尿、激烈運動后等。病理情況：透明管型可見于發熱、麻醉、心力衰竭、腎受刺激后;如大量持續出現透明管型，同時可見異常粗大的透明管型和紅細胞，表示腎小管上皮細胞有剝落現象，腎臟病變嚴重;可見于急、慢性腎小球腎炎、慢性進行性腎功能衰竭、急性腎盂腎炎、腎淤血、惡性高血壓、腎動脈硬化、腎病綜合征等。

　　2.細胞管型

　　(1)紅細胞管型

　　1)形態：管型中的紅細胞常互相粘連而無明顯的細胞界線，有的甚至殘缺不全。有時紅細胞形態完整、清晰，接近正常，易于識別，有時因溶血僅見紅細胞殘影。

　　2)臨床意義：正常尿中無紅細胞管型。病理情況：見到紅細胞管型，提示腎小球疾病和腎單位內有出血;可見于急性腎小球腎炎、慢性腎炎急性發作、腎出血、腎充血、急性腎小管壞死、腎移植排斥反應、腎梗死、腎靜脈血栓形成、惡性高血壓等，亦可見于狼瘡性腎炎、亞急性心內膜炎、IgA腎病等。

　　(2)白細胞管型

　　1)形態：管型中含有退化變性壞死的白細胞(或膿細胞)，一般為中性粒細胞，細胞呈球形，有時呈團性重合，因白細胞黏附性強，常可呈塊狀，也可單獨存在，或與上皮細胞管型、紅細胞管型并存。

　　2)臨床意義：正常尿中無白細胞管型。出現白細胞管型，提示腎實質有細菌感染性病變，見于急性腎盂腎炎、腎膿腫、間質性腎炎、急性腎小球腎炎;非感染性炎癥的腎病綜合征、紅斑狼瘡腎炎;腎移植排斥反應(可見淋巴細胞管型)。

　　(3)腎上皮細胞管型

　　1)形態：管型內含腎小管上皮細胞。可分為兩大類：一類管型是由脫落腎小管上皮細胞與T-H糖蛋白組成，成片上皮細胞與基底膜分離，脫落細胞粘在一起;另一類管型為急性腎小管壞死時，胞體較大，形態多變，典型的上皮細胞呈瓦片狀排列，可充滿管型，細胞大小不等，核形模糊，有時有淺黃色，此管型依其核形常難與白細胞管型區別，但管型內細胞比白細胞大，其大小和形態變化比白細胞復雜，可用加酸法呈現細胞核;酯酶染色呈陽性，過氧化物酶染色呈陰性，借此可與白細胞管型鑒別。

　　2)臨床意義：正常尿中無腎上皮細胞管型。腎上皮細胞管型增多，常見于腎小管病變，如急性腎小管壞死、急性腎小球腎炎、間質性腎炎、腎病綜合征、子癇、腎淀粉樣變性、慢性腎炎晚期、重金屬(如鎘、汞、鉍等)及其他化學物質、藥物中毒。腎移植患者，在移植術3d內，尿出現腎小管上皮細胞管型為排異反應的可靠指標之一。

　　3.顆粒管型

　　(1)形態：顆粒管型內含大小不等的顆粒物，含量超過1/3管型面積以上時，稱為顆粒管型。顆粒來自崩解變性的細胞殘渣、血漿蛋白及其他物質，這些物質直接聚集于T-H糖蛋白基質。顆粒管型常較透明管型短而寬大，呈淡黃褐色或棕黑色。按顆粒的粗細又分為粗顆粒管型和細顆粒管型兩種，前者充滿粗大顆粒，常呈暗褐色;后者含許多微細顆粒，不透明，呈灰色或微黃色。

　　(2)臨床意義：正常人尿中無粗顆粒管型。顆粒管型的出現和增多，提示腎臟有實質性病變。可見于脫水、發熱，尤其多見于急性或慢性腎小球腎炎、腎病、腎小管硬化癥、腎盂腎炎、病毒性疾病、慢性鉛中毒、腎移植急性排斥反應、藥物中毒等。在急性腎功能衰竭多尿早期，可大量出現寬幅的顆粒管型;如出現于慢性腎炎晚期，提示預后不良。

　　4.蠟樣管型

　　(1)形態：蠟樣管型由細顆粒管型或細胞管型進一步衍化而來，也有認為來自淀粉樣變性的上皮細胞溶解后逐漸形成的管型，或者是透明管型在腎小管內停留時間較長演變而成。其外形似透明管型，為蠟燭樣淺灰色或淡黃色，折光性強，質地厚，易折斷，有切跡或泡沫狀，較短而粗，一般略有彎曲，兩端常不整齊。

　　(2)臨床意義：正常尿中無蠟樣管型。出現蠟樣管型提示腎小管有嚴重病變，預后差。可見于慢性腎小球腎炎晚期、長期無尿和少尿、尿毒癥、腎病綜合征、腎功能不全、腎淀粉樣變性;亦可見于腎小管炎癥和變性、腎移植慢性排異反應、重癥肝病等。

　　5.脂肪管型

　　(1)形態：脂肪管型由腎小管上皮細胞脂肪變性、崩解，大量的脂肪滴進入管型內而形成。

　　管型內可見大小不等的折光很強的脂肪滴，當脂肪滴較大時，用偏振熒光顯微鏡檢查，可見“馬耳他人‘十’字”，脂肪滴較小時則互相重疊，用蘇丹Ⅲ染色染成橙紅色或紅色。

　　(2)臨床意義：正常尿中無脂肪管型。出現脂肪管型提示腎小管損傷、腎小管上皮細胞脂肪變性。可見于亞急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、中毒性腎病等，尤多見于腎病綜合征。

　　6.寬大管型

　　(1)形態：寬大管型是來自于破損擴張的腎小管、集合管或乳頭管，多數寬大管型由顆粒管型和蠟樣管型演變而來，但也可由其他管型演變而成。其寬可達50μm以上，是一般管型的2～6倍，既寬又長，可橫跨整個視野，不規則，易折斷，有時呈扭曲形。

　　(2)臨床意義：正常尿無寬大管型。出現寬大管型，見于重癥腎病、急性腎功能衰竭患者多尿早期、慢性腎炎晚期尿毒癥(表示預后不良，故又稱腎衰管型)。

　　7.細菌管型和真菌管型

　　正常尿無細菌或真菌管型。出現細菌管型表明腎臟有病原體感染，常見于腎膿毒性疾病;出現真菌管型提示真菌感染。

　　8.結晶管型

　　正常尿無結晶管型。出現結晶管型的臨床意義類似相應的結晶尿，多見于代謝性疾病、中毒或藥物所致的腎小管內結晶沉積伴急性腎衰、隱匿性腎小球腎炎、腎病綜合征。

　　9.混合管型

　　混合管型指管型內同時含有不同細胞及其他有形成分。正常尿中無混合管型。混合管型見于腎小球腎炎反復發作、出血和血管壞死、腎梗死、腎移植后急性排異反應等。

　　10.其他管型和類管型相似物

　　(1)其他管型

　　1)血液管型：指血液進入腎小管后，紅細胞崩解破壞，其各種成分所形成的管型稱血液管型。其臨床意義同紅細胞管型。

　　2)血紅蛋白管型：管型內充滿血紅蛋白。可見于：急性腎小球腎炎、慢性腎炎急性發作、腎出血、腎充血、急性腎小管壞死、腎移植排斥反應、腎梗死、腎靜脈血栓形成、血管內溶血、惡性高血壓、狼瘡性腎炎、亞急性心內膜炎、IgA腎病、腎單位發生梗死等。

　　3)血小板管型：主要見于彌漫性血管內凝血。

　　4)肌紅蛋白管型：見于急性肌肉損傷引起的肌紅蛋白尿癥和急性腎功能衰竭等。

　　5)膽紅素管型：見于嚴重阻塞性黃疸患者，尿膽紅素試驗常強陽性，可伴亮氨酸和酪氨酸結晶。

　　6)圓柱體：形態與透明管型相似，但一端尖細，有時有扭曲或彎曲，如螺旋狀，常伴透明管型同時出現。見于急性腎炎、腎血循環障礙或腎受刺激的患者。

　　(2)類管型相似物

　　1)黏液絲：為長線條形，邊緣不清，末端尖細卷曲，大小不等，常見暗淡紋。可見于正常尿中，尤其婦女尿中較多;如大量存在常表示尿道受刺激或有炎癥反應。

　　2)假管型：為非晶形尿酸鹽、磷酸鹽等形成的圓柱體，其外形與管型相似，但無管型的基質，邊緣不整齊，兩端破碎，其顆粒粗細不均，色澤發暗，加溫或加酸后即消失，而真管型不變。

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