多發性肌炎 multiple myositis

　　多發性肌炎(multiple myositis)是一種以對稱性肌無力、肌萎縮和肌痛為主要表現的炎癥性肌病，系肌組織自體免疫反應性疾病，橫紋肌呈現廣泛性炎性和變性改變。如病變只限于肌肉，稱多發性肌炎;如同時累及皮膚，稱皮肌炎。

　　[病因及發病機理]

　　病因不明，可能與病毒感染和機體免疫機能紊亂有關，后者根據較多：①本病常伴有其它結締組織病，如風濕性關節炎、風濕病、系統性紅斑狼瘡、干燥綜合癥等;②對皮質類固醇或其它免疫抑制劑治療有效;③多發性肌炎的淋巴細胞對胚胎肌培養有細胞毒性作用，將異種肌肉勻漿北海和免疫佐劑給豚鼠注射，可引起病理變化與本病相似的實驗性肌炎;④病人血清中存在抗肌球蛋白抗體、免疫補體，抗核因子，肌肉血管壁上有IgG、IgM及補體的沉積物，均提示免疫復合物引起血管損害。所以目前一般認為本病是通過抗原抗體復合物激活補體而引起的Ⅲ型變態反應(免疫復合物型)。而病毒感染可能為一重要的的激發因素，因在本癥病員肌細胞中曾分離出CoxsakieA2病毒，也見到粘病毒、細小病毒的包涵體。但迄今尚無以病毒為感染源的流行病學根據。

　　[臨床表現]

　　(一)多發性肌炎(Ⅰ型)

　　1.急性型：急性起病，見于任何年齡。伴有高熱、頭痛、周身不適和嚴重肌無力，全身肌肉和關節疼痛，吞咽困難。常見顏面、眶周、肢體水腫，可伴肌紅蛋白尿。

　　2.亞急性及慢性型：可起病于任何年齡，全身性感染癥狀不常見，肌無力常自骨盆帶開始，逐漸累及肩胛帶、軀干及四肢近端肌群，引起上樓困難，抬頭不能;咽喉部和呼吸肌受累時則發生發音、吞咽障礙和呼吸困難。無力肌群常伴輕度肌肉萎縮，但兩者受累程度不成比例，即萎縮很輕而無力嚴重。心肌受累時可發生心電圖異常和心力衰竭，重者危及生命。少數可累及平滑肌，表現為膀胱和直腸括約肌功能障礙。腱反射減弱或活躍。病程早期受累肌肉還常有壓痛、觸痛和肌肉緊張。晚期可有肌攣縮(纖維性肌炎)，肌肉和皮下組織鈣化，甚至肌肉骨化。本型病程波動，有自發加重和緩解，或呈慢性進行性，持續多年，在中年或老年婦女中更為多見。兒童及青年予后較好，偶見自行恢復者。

　　(二)多發性肌炎或皮肌炎伴有膠元性疾病(Ⅱ型)

　　包括系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、硬皮病、結節性動脈周圍炎、風濕熱等。肌肉受累的形態和病程與Ⅰ型相似，但相當多的病人面部可有蝶形分布的紅色皮疹，手部皮膚發緊、光亮并失去彈性(指端變硬)，可有雷諾現象、皮下鈣化以及足跟、肘、指關節發生潰瘍等。偶可由類風濕性關節炎的輕度關節改變發展成系統性紅斑狼瘡。有的病人可以皮膚癥狀或其它結締組織疾病為主要臨床表現，而肌肉病變極輕。

　　(三)多發性肌炎或皮肌炎伴惡性腫瘤(Ⅲ型)

　　本型有的肌肉癥狀早在腫瘤癥狀之前數月或數年已經出現，有的則肌肉和腫瘤的癥狀和體征同時出現。40歲以上多發性肌炎患者伴發肺、前列腺、乳腺、卵巢、子宮、結腸、胃、胰、鼻咽部等惡性腫瘤;其它部位如膽囊、腮腺、扁桃體的惡性腫瘤以及淋巴瘤、何杰金氏病也有報道。

　　[輔助檢查]

　　一、體液檢查：①血清肌酸磷酸激酶(CPK)(急性期增高，比其它血清酶(如醛縮酶ALD、乳酸脫氫酶LDH、谷草轉氨酶GOT)活力的測定更為敏感，但增高程度與肌無力程度并不平行。在亞急性及慢性期，GOT改變比CPK敏感。血清酶的增加常反映肌肉的破壞程度，應用激素治療后CPK可以降低。②血清肌紅蛋白也明顯增高，且與疾病嚴重程度一致，對臨床診斷與療效判斷有重要助診價值。③血沉：約半數病人輕度上升，如高于60mm/h應考慮并發于膠原性疾病的可能。④血清蛋白電泳：可發現α2與γ球蛋白增高。⑤血清免疫球蛋白：IgG、IgA和IgM可個別或全部增高。此外，24小時尿中肌酸排出量可顯著增加，急性嚴重病人可有肌紅蛋白尿，個別有血紅蛋白尿。部分病例腦脊液蛋白可中度增高。

　　二、肌電圖檢查：插入電位延長，有肌強直樣放電活動;肌松弛時出現自發電位如纖顫電位和正相電位;肌輕收縮時可見運動單元電位平均時限縮短及平均波幅變低，前者和大量纖顫電位是本病活動期最常見現象和判斷活動期的最重要指標。多相波也有增加。肌強收縮時則出現(成人<2000μv，小兒<1000μv)低波幅干擾相或病理干擾相。但少數慢性肌炎病員也可出現神經源性損害肌電圖。運動神經傳導速度多在正常范圍。正中、脛后神經感覺傳導速可有輕度減慢。肌電圖檢查對本病不僅有助診價值，也可用為判斷療效的重要客觀指標。