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　　原發性支氣管肺癌

　　【臨床表現】

　　(一)原發腫瘤引起的癥狀：咳嗽、咯血、哮喘梗阻引起的呼吸困難

　　阻塞性肺炎。

　　(二)原發周圍型引起的癥狀：疼痛、咳嗽、呼吸困難、腫瘤形成空洞而發生的癌性膿瘍。

　　(三)由癌腫遠處轉移引起的癥狀。呼吸困難、吞咽困難，聲音嘶啞、上腔靜脈阻塞綜合征，Horner綜合征，橫隔升高，運動消失等。

　　(一) 肺外表現：肥大性肺性骨關節病、杵狀指、分泌促性激素引起男性乳房發育。分泌腎上腺皮質樣激素物引起的癥狀(Cushing綜合征)、抗利尿激素分泌不當綜合征。神經肌肉綜合征、高血鈣癥、類癌綜合征等。

　　(二) 骨轉移、腦轉移、肝轉移。

　　(三) 胸膜轉移產生胸水。

　　【輔助檢查】

　　(一)X線檢查(包括平片、體層攝片等)肺部發現圓形或類圓形陰影，局限性肺不張或胸腔積液。

　　(二)痰或胸腔積液癌細胞陽性。

　　(三)纖維支氣管鏡檢查活檢或刷檢，確定病理類型，尤其適用于中央型肺癌。

　　(四)胸部CT檢查發現局部陰影或肺不張，了解肺部淋巴結轉移情況。

　　(五)經皮肺穿刺活檢，局部淋巴結活檢，胸膜活檢，胸腔鏡活檢確定病變及病理類型。

　　(六)剖胸活檢：

　　(七)同位素全身骨掃描排除骨轉移情況。

　　(八)化驗癌胚抗原(CEA)，神經無特異性烯酸化酶(NSE)等含量明顯增高。

　　【診斷要點】

　　一、病理學診斷：

　　1.組織學診斷：經手術病理切片、活檢組織切片、肺外淋巴結轉移灶活檢，組織學表現符合肺癌者。

　　2.細胞學診斷：痰液、支氣管鏡毛刷、抽吸、沖洗獲得細胞學標本，鏡下所見符合肺癌細胞學標準者，可以確立診斷。

　　二、臨床診斷：符合下列各項之一者，可以確立臨床診斷。

　　1.X線檢查、CT見肺部圓形或類圓形陰影，有特征性表現如腦回狀、分葉、細毛刺狀、胸膜牽曳、小空泡癥，并在短期內逐漸增大，尤以短期內經過積極藥物治療，臨床上無結核特征者。

　　2.段性肺炎在短期內發展為肺葉不張或肺葉不張在短期內發展為全肺不張者，或在其相應部位的肺根部出現腫塊，特別是生長性腫塊者。

　　3.上述肺部病灶伴有遠處轉移、鄰近器官受侵或壓迫癥狀表現。

　　三、早期臨床診斷

　　(一) 40歲以上，吸煙>400支/年的患者，出現咳嗽、咯血。

　　(二)原有慢性呼吸道疾患，咳嗽頻繁，咯血而無其他原因可解釋，且經治療3～4周無效者。

　　(三)反復同一部位發生肺炎，特別是段性肺炎。

　　(四)有咳嗽癥狀伴局限性哮鳴音而治療后不消失者。

　　(五)原因不明的肺膿腫，中毒癥狀不明顯而抗炎治療效果不佳者。

　　(六)無中毒癥狀的胸腔積液呈進行性增加者。

　　(七)出現肺癌的肺外表現者。

　　(八)原有肺結核病灶已穩定而形態或性質發生改變者(結核并發疤痕癌)。

　　以上為肺癌的可疑者，應作進一步檢查，以便早期診斷及治療。

　　【治療原則】

　　早期診斷，早期手術治療，并結合放射治療，全身化療，生物治療，電化學治療。高熱治療，中醫中藥治療，局部放射介人治療等多學科綜合治療措施。

　　一、手術治療

　　對較局限的病例，手術應列為首選的治療方法。

　　二、放射治療

　　(一)適應證①不宜手術治療的患者，病變比較局限。②配合手術治療：術前、木后及術中放療。③緩解壓迫癥狀，出血，減輕阻塞性肺炎和肺不張。④骨轉移局部止痛治療，⑤小細胞肺癌預防性全腦照射。

　　(二)禁忌癥①晚期惡液質患者。②合并感染或有大量胸腔積液。③心力衰竭或嚴重活動性肺結核和肺氣腫。④肺癌需作大面積照射而肺功能又嚴重不全。⑤wBC<2.0～3.0X109、或血小板<35xl012。⑤對放射不敏感的腫瘤。

　　三、化學治療

　　(一)適應證①病變較晚，不適于手術的病例，特別是有遠處轉移或播散趨向患者。②手術或放療后出現轉移者或手術后局部復發的病例。③作為手術后或/和放療后的輔助治療，④某些特殊情況如上腔靜脈阻塞綜合征，腫瘤壓迫呼吸道，心包或胸腔積液。⑤ 小細胞未分化癌首選化療。

　　(二)禁忌證①晚期惡液質患者。②嚴重并發癥及心，肝，腎功能障礙。③WBC<2.0～3.0Xl09。

　　(三)肺癌化療的模式

　　1.晚期或播散期肺癌的全身化療①誘導化療：一開始就采用化療。目的是取得癥狀的緩解。②補救治療：開始使用的化療方案治療失敗，需換用其他方案化療。

　　2.輔助化療：術后或放療后所采取的化療。術后化療應為4～6個周期，術后1月內開始。

　　3.新輔助化療(起始化療)：指臨床表現為局限性腫瘤，可用局部治療手段(手術或放療)者，在手術或放療前先使用化療。目的：使腫瘤縮小及清除或抑制可能存在的微轉移灶。

　　4.放化療并用： ADM、 DDP、 TAXOL、 GEM具有放療增敏作用。目的：改善腫瘤完全消退率及生存率，降低治療毒性和減少嚴重的長期后遺癥。。

　　5.特殊途徑化療：①胸腔內，心包內化療。②動脈插管化療：支氣管動脈內灌注化療。

　　(四)常用化療藥物及化療方案

　　1.常用的化學藥物：環磷酞胺(CTX)、異環磷酰胺(IFO)、阿霉素(ADM)、表阿霉素(E一ADM)、足葉乙甙(VPl6)、順鉑(DDP)、卡鉑(CBP)、氨甲喋呤(MTX)、長春花堿酰胺(VDS)、長春花堿(VLB)、絲裂霉素(MMC)，5一氟脲嘧啶

　　(5-FU)、環已亞硝脲或甲基環已一亞硝脲(CCNU或Me一CCNU)

　　2.肺癌化療有效的新藥物

　　異環磷酰胺(IFO)：1.5g/m2/d，D1~D5

　　吡喃阿霉素(THP)：20～50mg/m2/d，D1~D5

　　長春堿酰胺(VDS)：2.5～3mg/m2，D1、D8

　　足葉乙甙(VP16)： 60～100m/m2，D1~D5

　　異長春花堿(NVB)： 25mg/m2，D1、D8

　　泰素(TAXOL) ： 135～175mg/m2

　　泰素帝(TAXOTERE) ： 60mg/m2

　　健擇(GEM) ： 800～1000mg/m2

　　托泊替康(Topotecan)：1.5～2mg/m2，D1～D5

　　3.常用化療方案

　　(1)小細胞肺癌：EP(VP16+DDP)、CE(CBP十VP16)、ACE(ADM+CTX+

　　VP16)、CAO(CTX+ADM+VCR)、VIP(VP16十IFO+DDP)、Taxol+CBP或DDP、COME(CTX+ VCR+ MTX)、ICE (IFO+ CBP+VP16)、Topotecan

　　(2)非小細胞肺癌： CAP (CTX+ ADM+DDP)、 CAMP (CTX+ADM+MTX+DDP)、MFP(MMC+5一Fu+DDP)、MIC(MMC+IFO+CBP)、CE(CBP+VP16)MVP(MMC+VDS+DDP)、MVC(MMC+VDS+CBP)、Taxol+CBP、GEM+CBP或DDP、NVB+CBP或DDP、IVP(IFO+VDS+DDP)

　　四、并發癥和轉移的綜合治療：減輕癥狀，提高生命治療和延長生存期。如惡性胸腔積液可胸穿抽液注入化療藥物、免疫功能調節藥物或胸腔封閉治療。骨轉移可選擇唑來磷酸靜滴。

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