急性心包炎

　　一、病因

　　1.急性非特異性

　　2.感染：最常見病因為病毒感染

　　3.腫瘤

　　4.自身免疫：風濕熱及其他結締組織疾病

　　5.尿毒癥、痛風

　　6.外傷、放射性

　　7.鄰近器官疾病

　　二、臨床表現

　　1.癥狀

　　心前區疼痛為主要癥狀;

　　疼痛性質可尖銳，與呼吸運動有關，常因咳嗽、深呼吸、變換體位或吞咽而加重;位于心前區，可放射到頸部、左肩、左臂及左肩胛骨。

　　2.體征

　　心包摩擦音是急性心包炎最具診斷價值的典型體征，呈抓刮樣粗糙音。

　　多位于心前區，以胸骨左緣第3、4肋間最為明顯;當積液增多將二層心包分開時，摩擦音即消失。

　　三、輔助檢查

　　1.X線檢查：成人液體量<250ml、兒童<150ml時，X線難以檢出積液。

　　2.心電圖

　　①ST段抬高(除aVR導聯以外)，呈弓背向下型;

　　②心包積液時有QRS低電壓;

　　③無病理性Q波，無QT間期延長;

　　④常有竇性心動過速。

　　3.超聲心動圖：可見液性暗區以確定診斷。

　　四、治療

　　急性心包炎的治療包括對原發疾病的病因治療、解除心臟壓塞和對癥治療。

　　患者宜臥床休息，胸痛時給予鎮靜藥，必要時可使用嗎啡類藥物。

　　急性心包壓塞，心包穿刺抽液是解除壓迫癥狀的有效措施，療效不佳時及早行心包切開引流。

　　五、心臟壓塞的診斷與處理

　　(一)診斷

　　心臟壓塞的臨床特征Beck三聯征：低血壓、心音低弱、頸靜脈怒脹。

　　1.癥狀

　　呼吸困難是心包積液時最突出癥狀，嚴重時可呈端坐呼吸;還可出現上腹部疼痛、肝大、全身水腫、胸腔積液或腹腔積液，重者可出現休克。

　　2.體征

　　心尖搏動減弱;心臟叩診濁音界向兩側增大;心音低而遙遠，積液量大時可于左肩胛骨下出現叩濁音，聽診聞及支氣管呼吸音，稱心包積液征(Ewart征)。

　　大量心包積液可使脈壓變小。依心臟壓塞程度，脈搏可減弱或出現奇脈。大量心包積液影響靜脈回流，出現體循環淤血表現，如頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈回流征、腹腔積液及下肢水腫等。

　　3.心臟壓塞

　　急性心臟壓塞：竇性心動過速、血壓下降、脈壓變小和靜脈壓明顯升高。

　　亞急性或慢性心臟壓塞：體循環靜脈淤血，表現為頸靜脈怒張，Kussmaul征，即吸氣時頸靜脈充盈更明顯。還可出現奇脈，表現為橈動脈搏動呈吸氣性顯著減弱或消失、呼氣時恢復。

　　4.輔助檢查

　　(1)X線檢查：可見心影兩側增大呈燒瓶狀，心臟搏動減弱或消失。

　　(2)心電圖：心包積液時可見肢體導聯QRS低電壓。

　　(3)超聲心動圖：可見液性暗區以確定診斷。

　　(4)心包穿刺：主要指征是心臟壓塞和未明病因的滲出性心包炎。

　　(二)處理

　　1.心包穿刺引流：是解除心臟壓塞最簡單有效的手段。

　　2.外科手術：對血流動力學不穩定的急性心臟壓塞，均應緊急行心包穿刺或外科心包開窗引流，解除心臟壓塞。常用心包切開，縫補心臟的裂口。

　　3.快速輸血、輸液擴容。

　　縮窄性心包炎

　　一、病因

　　縮窄性心包炎繼發于急性心包炎，其病因在我國以結核性為最常見。

　　二、病理生理

　　心包縮窄使心室舒張期擴張受阻，充盈減少，心搏量下降，為維持心排血量，心率代償性增快。

　　由于回流受阻，可出現靜脈壓升高、頸靜脈怒張、肝大、腹腔積液、下肢水腫等。

　　由于吸氣時周圍靜脈回流增多，而已縮窄的心包使心室無法適應性擴張，致使吸氣時頸靜脈壓進一步升高，靜脈擴張更明顯，稱Kussmaul征。

　　三、臨床表現

　　(一)癥狀

　　常見為呼吸困難、疲乏、食欲不振、上腹脹滿或疼痛;呼吸困難為勞力性;主要與心搏量降低有關。

　　(二)體征

　　有頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫、心率增快，可見Kussmaul征。

　　心臟體檢可發現：心尖搏動不明顯，心濁音界不增大，心音減低，通常無雜音，可聞及心包叩擊音。

　　四、實驗室檢查

　　1.X線檢查：心影偏小、正常或輕度增大。

　　2.心電圖：有QRS低電壓、T波低平或倒置。

　　3.超聲心動圖：可見心包增厚、室壁活動減弱、室間隔矛盾運動等，非特異而恒定的征象。

　　4.右心導管檢查：特征性表現是肺毛細血管壓力、肺動脈舒張壓力、右心室舒張末期壓力、右心房壓力均升高且都在同一高水平。

　　五、治療

　　早期施行心包切除術。通常在心包感染被控制、結核活動已靜止即應手術，并在術后繼續用藥1年。

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