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　　【例題】22歲孕婦，孕34周，平時厭食，重度貧血貌，考慮為妊娠合并巨幼紅細胞性貧血，下列實驗室診斷哪項是不恰當的

　　A.紅細胞平均體積<80fl

　　B.紅細胞平均血紅蛋白含量>32pg

　　C.血清葉酸值<6.8nmol/L

　　D.紅細胞葉酸值<227nmol/L

　　E.血清維生素B12<74pmol/L

　　參考答案：A

　　【例題】一般情況下，胎兒缺鐵的程度不會太嚴重，但若孕婦嚴重貧血時，即當血紅蛋白低于多少時可導致流產、早產、死胎、死產及胎兒發育遲緩

　　A.血紅蛋白≤59g/L

　　B.血紅蛋白≤69g/L

　　C.血紅蛋白≤89g/L

　　D.血紅蛋白≤99g/L

　　E.血紅蛋白≤109g/L

　　參考答案：D

　　『答案解析』

　　中重度貧血時，經胎盤供氧和營養物質不足以滿足胎兒生長所需——容易造成胎兒生長受限、胎兒窘迫、早產或死胎，同時對胎兒遠期也構成一定影響。

　　【貧血程度】

　　輕度貧血(100～109g/L)

　　中度貧血(70～99g/L)

　　重度貧血(40～69g/L)

　　極重度貧血(<40g/L)

　　【例題】臨產前重度貧血的處理關鍵是

　　A.口服硫酸亞鐵片

　　B.注射維生素K預防產時出血

　　C.預防性給予抗生素

　　D.少量多次輸入濃縮紅細胞

　　E.少量多次輸入血小板

　　參考答案：D

　　『答案解析』當血紅蛋白≤60g/L、接近預產期或短期內需行剖宮產術者，應少量、多次輸紅細胞懸液或全血，避免加重心臟負擔誘發急性左心衰竭

　　【例題】妊娠合并巨幼紅細胞性貧血的臨床表現哪項是不恰當的

　　A.常伴有頭暈、乏力、心悸

　　B.多發生于妊娠早中期，隨著妊娠逐漸加重

　　C.一般貧血較嚴重

　　D.伴有周圍神經變性導致多種癥狀

　　E.腹瀉、舌炎

　　參考答案：B

　　【案例分析題】孕婦，23歲，因“停經34+2周，活動后憋喘、氣促1天”入院。否認既往哮喘病史，昨日輕微活動后即感不適，休息后無不適，夜間可平臥，查體：T 36.8℃，P 95次/分，R 20次/分，BP 128/88mmHg，口唇輕度發紺，無杵狀指。聽診：雙肺呼吸音略粗，雙肺底聞及少許濕啰音，心律規整，第二音亢進，胸骨左緣第二肋間聞及3/6收縮期噴射性雜音。宮高29cm，ROA，FHR 140次/分，雙下肢水腫，未觸及宮縮。

　　【印象】勞力性呼吸困難+肺部濕啰音+心臟雜音

　　——妊娠合并心臟病、早期心衰。

　　(1)要確診，需要對患者進行以下哪些檢查

　　A.心導管檢查

　　B.超聲心動圖 (查“心”)

　　C.孕期超聲

　　D.胸片

　　E.心電圖 (查“心”)

　　F.凝血五項

　　參考答案：BE

　　(2)該患者心電圖示：P波增高，電軸右偏，不完全性右束支傳導阻滯。超聲心動圖示：房間隔缺損，室間隔收縮期異常向前運動，肺動脈壓50mmHg，目前該患者的臨床診斷為

　　A.34+2周妊娠 (正確，如題所示)

　　B.急性左心衰竭 (正確，但不全面，應是全心衰)

　　C.妊娠合并先天性心臟病 (正確，如題所示)

　　D.房間隔缺損 (正確，如題所示)

　　E.室壁運動不良 (不選，無此診斷)

　　F.妊娠期早期心衰 (正確，勞力性呼吸困難+肺部濕啰音+雙下肢水腫+心臟雜音)

　　G.肺動脈高壓 (正確，>25mmHg是肺動脈高壓的標準)

　　H.呼吸衰竭 (錯，題目沒有提示血氧指標)

　　參考答案：ABCDFG

　　(3)對該患者進行以下產科處理，正確的包括哪些

　　A.立即剖宮產術終止妊娠 (錯在“立即”——需先控制心衰)

　　B.限制食鹽攝入量，記24小時出入量 (正確)

　　C.臍血流檢測 (錯，不屬于“處理”)

　　D.休息，避免勞累及情緒激動 (正確)

　　E.NST檢查 (錯，不屬于“處理”)

　　F.控制心衰 (正確)

　　G.靜點縮宮素誘發宮縮，經陰道試產 (錯，心功能Ⅲ～Ⅳ，應剖宮產)

　　H.心衰控制后行剖宮產術終止妊娠 (正確)

　　I.積極做好術前準備，在全麻下行子宮下段剖宮產術 (錯)

　　J.積極做好術前準備，在連續硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產術 (正確)

　　參考答案：BDFHJ

　　(4)該患者于34+5周剖宮產終止妊娠，新生兒Apgar評分：1分鐘5分，5分鐘7分，10分鐘8分，對于該患者術后的處理，正確的是

　　A.心電監護，吸氧 (正確，產后三天易心衰)

　　B.限制輸液量，記24小時出入量 (正確，以防誘發心衰)

　　C.新生兒評分可，可以母乳喂養 (錯，心功能Ⅲ級以上不哺乳)

　　D.休息，避免勞累及情緒激動 (正確，以防感染誘發心衰)

　　E.觀察宮縮及陰道流血情況 (正確，產后常規)

　　F.嚴密觀察24小時，若無心衰發生，則產褥期無需監測心衰 (錯)

　　G.預防血栓形成 (正確，防止心衰并發癥)

　　H.預防性應用抗生素 (正確，以防誘發心衰)

　　I.應用卡前列素預防產后出血 (錯，前列腺素制劑禁用于心、肺、腎疾病)

　　參考答案：ABDEGH

　　(5)患者術后4小時突然出現煩躁不安，呼吸急促，呼吸困難，發紺明顯加重，T 37.4℃，P 120次/分，R 28次/分，BP 100/78mmHg，SaO2 81%，頸靜脈充盈明顯，D-二聚體6500μg/L，肌鈣蛋白T、肌酸激酶同工酶、肌紅蛋白均大致正常，此時最有可能發生的是

　　A.急性右心衰竭

　　B.急性右心衰竭

　　C.羊水栓塞 (錯，產后4小時了，不可能!)

　　D.肺動脈栓塞 (正確，D-二聚體升高，提示有血栓形成)

　　E.自發性氣胸

　　參考答案：D

　　【案例分析題】患者孫××，女性，22歲，農民。G1P0。因“停經33周，食欲差、惡心嘔吐7天，加重2天”入院。患者平素體健，無重大病史可載。既往月經規律，定時產前檢查，無異常情況，無藥物治療史。3周前有不潔飲食史。7天前出現惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物，食欲差，發力。當地醫院檢查：AST：2165U/L，ALT 3210U/L，TBIL 189μmol/L，DBIL 106μmol/L，GLU 4.3mmol/L，ALB 26g/L。近二日癥狀加重，不能進食，皮膚黃染。入院查體：T 36.6℃，P 96次/分，R 22次/分，BP 135/80mmHg。神志清。全身皮膚黏膜黃染，并散在瘀斑。心肺(-)，腹部膨隆，肝臟肋下未觸。移動性濁音(+)。宮高30cm，腹圍86cm，LOA，胎心150次/分。輔助檢查： AST 665U/L，ALT 910U/L，TBIL 489μmol/L ，DBIL 206μmol/L ，ALB 21g/L。乙肝抗原抗體五項指標陰性。

　　【印象】不潔飲食后，嚴重肝損害，膽酶分離……

　　(1)根據現有臨床資料，初步診斷考慮最可能疾病是

　　A.妊娠合并重癥肝炎 (正確，典型的膽酶分離)

　　B.妊娠期肝內膽汁淤積癥 (錯誤，以皮膚黃染、瘙癢為主要表現)

　　C.妊娠期急性脂肪肝 (錯誤，癥狀重，很快出現死胎、DIC 、腎衰;但轉氨酶一般為輕度升高<500U/L、低血糖、)

　　D.HELLP綜合征 (錯誤，發生在子癇前期-子癇的基礎上)

　　E.藥物性肝損害 (錯誤，無用藥史)

　　F.肝腎綜合征 (錯誤，無腎衰指標)

　　參考答案：A

　　(2)為進一步明確診斷，評估病情，指導治療，以下哪些檢查沒有必要進行

　　A.HAV-IgM

　　B.HCV-IgM

　　C.HDV-IgM (丁型肝炎病毒為缺陷病毒，必須是在感染乙肝基礎上才有可能感染丁肝病毒)

　　D.HEV-IgM

　　E.血常規

　　F.凝血功能檢查及D-DIMER

　　G.腎功能

　　H.血生化

　　I.尿常規

　　J.血氨

　　參考答案：C

　　(3)患者進一步檢查，HEV-IgM陽性，凝血功能PT 30秒，APTT 89秒，Fib 0.56g/L。肝腎功：AST 456U/L，ALT 610U/L，TBIL 589μmol/L，DBIL 306μmol/L，ALB 20.8g/L。BUN 10.1mmol/L，Cr 112mmol/L。此時患者出現肝性腦病，陷入昏迷。產科檢查：LOA，FHR 166次/分。以下處理哪些是不正確的

　　A.監測生命體征，加強護理 (正確)

　　B.保肝治療 (正確)

　　C.補充凝血因子 (正確)

　　D.應用左旋多巴 (正確)

　　E.維持氨基酸平衡 (正確)

　　F.降低顱內壓 (正確)

　　G.控制及降低血氨 (正確)

　　H.立即剖宮產終止妊娠 (錯誤，錯在“立即”)

　　I.經上述治療24h，控制病情，及時剖宮產 (正確)

　　J.立即水囊引產終止妊娠 (錯誤，重癥肝炎應剖宮產終止妊娠)

　　參考答案：H.J

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