二、A2

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 高血壓按起病的緩急和病程進展分為緩進型和急進型兩類(注：按起病分，高血壓=緩進型+急進型)。急進型高血壓是血壓突然升高，并伴有視網膜病變(Ⅲ級眼底)。如呈Ⅳ級眼底，有視乳頭水腫，則稱為惡性高血壓(注：出現了一個概念，眼底表現是關鍵)。急進型高血壓(早期)和惡性高血壓(晚期)是同一個發病過程的不同階段。(注：兩者的關系是早期和晚期的關系)

　　高血壓危象是指短時間內血壓急劇升高，舒張壓超過120mmHg或130mmHg并伴有一系列嚴重癥狀，甚致危及生命的臨床現象。分為高血壓急癥和高血壓亞急癥。

　　高血壓急癥是指血壓顯著升高并伴有靶器官損害。如高血壓腦病，顱內出血，蛛網膜下隙出血、急性腦梗死伴嚴重高血壓等。需住院和靜脈藥物治療。(注：注意這幾個詞的從屬關系)

　　高血壓亞急癥是指血壓顯著升高但不伴有靶器官損害，如圍手術期高壓，急進型惡性高血壓，通常不需住院，但需口服藥物治療。

　　高血壓腦病是短時間內血壓急劇升高，舒張壓超過120mmHg或130mmHg并伴有中樞神經系統癥狀。治療首選硝普鈉。近年來多推薦靜脈滴注硝酸甘油以代替硝普鈉，因硝酸甘油作用十分迅速，血流動力學監測簡便，副作用少。(注：進一步的描述了一下高血壓腦病，首選治療藥物是硝普鈉)

　　2、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 通過增加心臟負荷，誘發心肌缺血，為診斷提供依據。

　　心電圖負荷試驗：是診斷冠心病最常用的非創傷性檢查方法。增加心臟負擔以激發心肌缺血。運動方式主要有分級運動平板或蹬車。心電圖改變主要以ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mv(從j點后0.06～0.08秒)持續2分鐘作為陽性標準。運動中出現步態不穩，室性心動過速或血壓下降時，應即停止運動。心肌梗死急性期，不穩定型心絞痛，心力衰竭，嚴重心律失常或急性疾病者禁作運動試驗。

　　3、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 急性重癥心肌炎：病毒感染后1-2周內出現胸痛、氣短、心悸等癥狀，心動過速、室性奔馬律、心力衰竭、心臟擴大等體征，甚至出現心源性休克。此型病情兇險，可在數日內死于泵衰竭或嚴重的心律失常。

　　4、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 病毒性心肌炎并發三度房室傳導阻滯，心室率明顯緩慢時，應給予起搏治療，選擇臨時植人心臟起搏器，故選D。

　　5、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 陳舊性廣泛前壁心肌梗死7年病史的老年男性，活動后胸悶、心悸、氣短2年，近1周出現夜間陣發性呼吸困難。體檢：端坐呼吸，BP160/90mmHg，P120/分。P2亢進，心臟各瓣膜區未聞及雜音。雙肺底可聞及細濕啰音，雙肺散在哮鳴音。急性左心衰竭、心源性哮喘可能性大。V1～V6導聯ST段壓低0.05～0.1mV。血清肌鈣蛋白正常可排除再發急性心肌梗死。無氣道梗阻、肺動脈栓塞、支氣管哮喘的相關病史和提示。

　　6、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 夜間陣發性呼吸困難，端坐呼吸，雙肺底濕啰音，為左心衰典型的臨床表現。

　　7、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 對于偶發的房早可以暫不用藥，尋找原因，定期隨診即可。

　　8、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 根據心電圖表現提示患者為房顫，房顫患者控制心室率可應用洋地黃、β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，故選擇E。

　　9、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 氫氯噻嗪為排鉀利尿藥，可導致低血鉀，低血鉀時應用地高辛易致洋地黃中毒，出現多源性室早。

　　10、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 主動脈瓣關閉不全

　　1、心臟聽診：主動脈瓣區舒張期雜音，為一高調遞減型哈氣樣雜音，坐位前傾呼氣末時明顯。

　　2、X線檢查：左心室明顯增大，升主動脈和主動脈結擴張，呈“主動脈型心臟”主動脈粥樣硬化：

　　1、患者常有血膽固醇、甘油三酯增高，高密度脂蛋白減低，脂蛋白電泳圖形異常，多數患者表現為第Ⅲ或第Ⅳ型高脂蛋白血癥。 2、X線檢查可見主動脈伸長、擴張和扭曲，有時可見鈣質沉著。

　　3、動脈造影可顯示四肢動脈、腎動脈與冠狀動脈由于粥樣硬化所造成的管腔狹窄、病變部位及范圍。

　　4、多普勒超聲波檢查有助于判斷四肢動脈、腎動脈血流通暢情況。

　　11、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者發作性心絞痛，休息可緩解，勞動時突發暈厥，主動脈瓣區可聞及收縮期噴射樣雜音伴震顫，雜音向頸部傳導，為主動脈瓣狹窄的臨床表現。

　　A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 高血壓治療藥物包括：利尿劑;β受體阻滯劑;鈣拮抗劑;ACEI;ARB;其他類型降壓藥。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 年輕高血壓患者的目標血壓控制水平應較老年人更低。

　　2、

　　【正確答案】 D

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 急性心肌梗死發生室性心律失常，首選的藥物是利多卡因和胺碘酮。

　　3、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 心絞痛是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時缺血與缺氧所引起的以發作性胸痛或胸部不適為主要表現的臨床綜合征。特點為前胸陣發性、壓榨性疼痛，可伴有其他癥狀，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前區與左上肢，勞動或情緒激動時常發生，每次發作持續3～5分鐘，可數日一次，也可一日數次，休息或用硝酸酯制劑后消失。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 發作時心電圖檢查可見以R波為主的導聯中，ST段壓低，T波平坦或倒置(變異型心絞痛者則有關導聯ST段抬高)，發作過后數分鐘內逐漸恢復。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 心絞痛持續時間多為數分鐘，心肌梗死疼痛持續時間較長。

　　4、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 本患者診斷為急性前壁心肌梗死，典型的心電圖表現為V1-V4導聯出現異常Q波伴ST段弓背向上抬高。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患者合并心源性休克，普萘洛爾是β受體阻滯劑，此時應用會加重病情，不宜應用。

　　5、

　　【正確答案】 A

　　【正確答案】 E

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者有低熱、盜汗結核中毒表現，心前區疼痛、心包摩擦音提示心包炎，明確診斷首選超聲。超聲心動圖是診斷心包積液可靠與敏感的檢查方法，當積液在50ml以上即可檢出，可見液性暗區，并可動態觀察積液量的變化。急性心臟壓塞表現為急性循環衰竭、休克等，大量心包積液所致的心包壓塞立即進行心包穿刺以解除壓塞癥狀，然后針對病因進行相應的治療。

　　6、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 急性心包炎是由心包臟層和壁層急性炎癥引起的綜合征。臨床特征包括胸痛、心包摩擦音和一系列異常心電圖變化。急性心包炎的心電圖演變典型演變可分四期：①ST段呈弓背向下抬高，T波高。一般急性心包炎為彌漫性病變，故出現于除aVR和V1外所有導聯，持續2天至2周左右。V6的ST/T比值≥0.25。②幾天后ST段回復到基線，T波減低、變平。③T波呈對稱型倒置并達最大深度，無對應導聯相反的改變(除aVR和V1直立外)。可持續數周、數月或長期存在。④T波恢復直立，一般在3個月內。病變較輕或局限時可有不典型的演變，出現部分導聯的ST段、T波的改變和僅有ST段或T波改變。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 急性柯薩奇病毒常見，其次為腸道病毒。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 心包積液時，支氣管、肺受壓及肺淤血可造成呼吸困難，這是最突出的癥狀。

　　7、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 根據患者的臨床表現、心律等的描述，診斷為陣發性心房顫動。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 擴張型心肌病超聲特點：各心腔擴大，以左心系統為著，室壁運動普遍減弱。

　　【正確答案】 F

　　【答案解析】 并不是所有心律失常都可能導致威脅生命的情況發生，必須治療，例如：發生陣發性室上性心動過速的患者，部分患者可以無明顯器質性心臟病，偶爾發作，每次不超過幾分鐘，又無明顯癥狀者，預后良好，亦不必特殊治療。

　　8、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 風濕性心肌炎前驅性表現為鏈球菌感染引起的咽喉炎或扁桃體炎，還可有游走性關節疼痛;病毒性心肌炎前驅表現為“流感”或“感冒”樣上呼吸道感染。

　　此題患者的表現并不典型，但同時出現全身關節痛應首先考慮風濕性心肌炎。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患者P-R間期延長，應用地高辛會加重房室傳導阻滯，故不合適。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 患者入院有一度房室傳導阻滯，目前出現意識喪失、心率36次/分，最可能為房室傳導阻滯加重，發展為三度。

　　9、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 病毒性心肌炎臨床表現：

　　多數患者在發病前有發熱、全身酸痛、咽痛、腹瀉等癥狀，反映全身性病毒感染，但也有部分患者原發病癥狀輕而不顯著，須仔細追問方被注意到，而心肌炎癥狀則比較顯著。心肌炎患者常訴胸悶、心前區隱痛、心悸、乏力、惡心、頭暈。

　　1.心臟擴大 輕者心臟不擴大，一般有暫時性擴大，不久即恢復。心臟擴大顯著反映心肌炎廣泛而嚴重。

　　2.心率改變 心率增速與體溫不相稱，或心率異常緩慢，均為心肌炎的可疑征象。

　　3.心音改變 心尖區第一音可減低或分裂。心音可呈胎心樣。心包摩擦音的出現反映有心包炎存在。

　　4.雜音 心尖區可能有收縮期吹風樣雜音或舒張期雜音，前者為發熱、貧血、心腔擴大所致，后者因左室擴大造成的相對性二尖瓣狹窄。雜音響度都不超過三級。心肌炎好轉后即消失。

　　5.心律失常極常見，各種心律失常都可出現，以房性與室性早搏最常見，其次為房室傳導阻滯，此外，心房顫動、病態竇房結綜合征均可出現。心律失常是造成猝死的原因之一。

　　6.心力衰竭 重癥彌漫性心肌炎患者可出現急性心力衰竭，屬于心肌泵血功能衰竭，左右心同時發生衰竭，引起心排血量過低，故除一般心力衰竭表現外，易合并心源性休克。

　　該患有發熱癥狀，近1周有心悸、氣短。血清CK-MB水平增高。心電圖示竇性心律，心率103次/分，P-R間期0.21秒，綜上所述最可能的診斷是病毒性心肌炎。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 病毒性心肌炎常并發心律失常，以房性、室性期前收縮，房室傳導阻滯最常見。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 心肌嚴重病變時，第一心音失去原有性質且明顯減弱，第二心音也減弱，使得兩心音極為相似。當心律增快時，收縮期與舒張期時限幾乎相等，聽診類似鐘擺，故稱鐘擺律，見于大面積急性心肌梗死和重癥心肌炎，選C。

　　10、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者高血壓近3年體力逐漸下降，出現勞累后氣促，休息后可緩解，偶有雙下肢水腫。半小時前搬重物后突然出現頭痛，視力模糊，心悸氣短，不能平臥，大汗，自服硝苯地平無緩解端坐位， 皮膚濕冷，口唇發紺，頸靜脈無怒張，雙肺下野密集水泡音，呼氣末可聞及哮鳴音。心界 向左下擴大，心律整，心尖部可聞及2/6級收 縮期吹風樣雜音，可聞及室性奔馬律診斷為急性左心衰竭，右側腎血流量較左側明顯減低，診斷為腎動脈狹窄。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 腎血管造影是腎動脈狹窄的金標準。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 嚴重的腎動脈狹窄，直接限制腎血流量，造成腎小球濾過率下降，會導致腎功能衰竭，無法充分排除體內廢物，對機體造成危害。因此，機體會啟動代償機制，提高狹窄前的壓力，使足夠的血流通過狹窄處，保證腎小球濾過率，但這是以血壓一定程度的升高作為代價的。如使用ACEI，一方面，血壓下降，削弱這種代償機制;另外一方面，ACEI對出球小動脈有選擇性擴張作用，這樣導致腎小球灌注量顯著下降，容易引發腎功能衰竭。因而，對于雙側腎動脈狹窄患者，ACEI是通常禁忌的。

　　11、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 根據患者的臨床表現和心電圖判斷為室上性心動過速。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 心電生理檢查可以明確陣發性室上速。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 反復發作且藥物難以控制者，應優先考慮射頻消融術。

　　12、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 發作時心率多在160-240次/分，快而整齊，心音有力，多無心臟雜音，血壓正常或稍低。心電圖檢查可確診。

　　竇性心動過速時，心電圖顯示竇性P波，P波速率超過每分鐘100次，P-R間期大于0.12秒。

　　房顫時，心律絕對不規則，心音強弱不等，故暫不考慮房顫。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 腺苷是陣發性室上性心動過速的首選藥物。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 典型的預激綜合征的心電圖特點。

　　心電圖表現：

　　①PR間期<0.12s;②QRS波群增寬，時限≥0.11s;③預激波：又稱δ波，為QRS波群起始部分，表現為粗鈍及有挫折的波;④繼發性ST-T改變：ST段向著預激波相反方向移位、T波低平或背向預激波。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 預激本身不需特殊治療。并發室上性心動過速時，治療同一般室上性心動過速。并發房顫或房撲時，如心室率快且伴循環障礙者，宜盡快采用同步直流電復律。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 洋地黃加速旁路傳導，使心室率明顯增快，甚至發展成室顫，因而屬于禁忌證。

　　13、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 風濕性心臟病最常見的就是二尖瓣狹窄

　　其診斷要點

　　(一)癥狀

　　1、代償期可無明顯癥狀，體力活動不受限制。

　　2、慢性肺充血癥狀期，主要為勞力性呼吸困難，紫紺、咯知、咳嗽、心悸、胸痛等。

　　3、肺動脈高壓期，出現右心衰竭、體循環淤血的癥狀。

　　(二)體征

　　1、常有二尖瓣面容，胸骨左緣第三肋間的心濁音界向左擴大，心尖區常可舒張期震顫。

　　2、心尖區隆隆樣或雷鳴樣舒張期雜音。

　　3、心尖區第一心音亢進及二尖瓣開放拍擊音(開瓣音)。

　　4、P2亢進伴有分裂。

　　5、右心衰竭時肝腫大、肝頸靜脈回流征陽性及浮腫等體征。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患者一直應用洋地黃治療，出現室早二聯律要考慮洋地黃中毒。治療應立即停用地高辛。

　　【正確答案】 D

　　14、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 本例兩頰呈紫色，心尖部可聞及舒張期雜音，最有助于確診的檢查是超聲心動圖。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 患者兩頰呈紫色，心尖部可聞及舒張雜音，考慮二尖瓣狹窄。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患者為單純的二尖瓣狹窄，首選的治療是經皮球囊二尖瓣成形術。

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