答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 慢性闌尾炎：主要體征是闌尾部位的局限性壓痛，這種壓痛經常存在，位置也較固定，X線鋇劑灌腸透視檢查，可見闌尾不充盈或充盈不完全，闌尾腔不規則，72小時后透視復查闌尾腔內仍有鋇劑殘留，可診斷慢性闌尾炎。

　　二、案例分析

　　1、

　　【正確答案】 ABEF

　　【答案解析】 闌尾腫瘤的病理類型常見有3種：

　　1.闌尾類癌 在消化道類癌和闌尾腫瘤中最多見，約占所有闌尾腫瘤的90%。類癌又可分為純類癌、腺類癌和類癌腺癌混合型3種。病灶絕大部分位于闌尾遠端，腫瘤直徑在1cm以下占70%～90%，2cm以上占1%左右。2cm以下較少轉移，發生轉移者僅占14%～33%。個別報道肝轉移和類癌綜合征。在鏡下常見腫瘤侵犯肌層和淋巴管。術中觸及闌尾的堅硬球形腫塊，切面呈黃色或灰黃色，應高度懷疑。腺類癌，較一般類癌惡性度高，15%可發生轉移。

　　2.闌尾黏液性腫瘤 囊腫大小為數毫米至10多厘米不等，分為潴留性囊腫、良性黏液性囊腺瘤和惡性黏液性囊腺瘤，但肉眼難以區別良惡性。黏液囊腺癌可侵犯闌尾壁黏膜層以外的癌組織，可發生腹膜種植，并可在腹腔黏液中找到具有分泌功能的上皮細胞。

　　3.腺瘤與腺癌 分為絨毛狀腺瘤、平滑肌瘤、神經瘤等。

　　【正確答案】 ABCD

　　【答案解析】 闌尾類癌 以純類癌常見，預后好，女性多見，男女比例為1∶3。臨床表現有一下特點：

　　(1)急性闌尾炎癥狀。

　　(2)慢性右下腹痛。

　　(3)類癌綜合征(罕見)。

　　(4)個別病人右下腹可觸及腫塊，而一般狀況良好。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 對于直徑大于2cm的闌尾類癌，其轉移發生率高，可視為惡性類癌，應行右半結腸切除。

　　2、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 本例屬于闌尾切除術后嚴重并發癥，可能是闌尾動脈結扎線結脫落，發生術后腹腔內大出血。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 診斷性腹腔穿刺可以明確有無腹腔內出血，抽出不凝血即可診斷。

　　【正確答案】 CE

　　【答案解析】 根據最新八版教材，一旦發生術后出血表現，應立即輸血補液支持治療，然后再次緊急手術剖腹探查。

　　3、

　　【正確答案】 ABCDE

　　【答案解析】 少數因治療不及時或機體抵抗力低下而出現并發癥。最常見的并發癥為闌尾穿孔引起的腹膜炎和闌尾周圍膿腫。如并發闌尾系膜靜脈的血栓性靜脈炎，細菌或含菌血栓可沿靜脈回流入肝而形成肝膿腫。如果闌尾根部阻塞，粘膜上皮分泌的粘液潴留致闌尾高度膨脹稱闌尾粘液囊腫或伴發化膿稱闌尾積膿。粘液囊腫穿透闌尾壁，粘膜上皮和粘液進入腹腔后種植在腹膜表面可形成腹腔假粘液瘤。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 慢性闌尾炎缺乏典型的臨床表現，反復發作的腹痛嚴格來說屬亞急性性質的癥狀，并不是其典型表現。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 術前判斷局部組織粘連較多時，可選擇右中下腹直肌切口，以改善暴露和便于探查其他臟器。

　　4、

　　【正確答案】 ABCE

　　【正確答案】 ABCE

　　【正確答案】 ABC

　　【正確答案】 ABCDE

　　【正確答案】 ABCDEF

　　【答案解析】 急腹癥的診斷：病史包括：性別、年齡、現病史和既往史。1.腹痛發生的誘因：腹痛的發生率與飲食有關。如飲食不當可引起膽囊炎、胰腺炎、潰瘍病穿孔等。腹痛發生與體位改變有關。如就餐后劇烈運動可引起小腸扭轉。2.腹痛發生的緩急:逐漸加重者多為炎癥性病變。腹痛突然發生，多見于臟器破裂、穿孔、梗阻、扭轉等。3.腹痛的部位:腹痛開始部位或疼痛最顯著部位，往往與病變部位一致。4.腹痛的性質:①持續性腹痛:一般是炎性滲出物、空腔臟器內容物和血液刺激腹膜所致。②陣發性腹痛:多為空腔臟器平滑肌痙攣所致，發生于空腔臟器梗阻或痙攣。③持續性腹痛陣發性加重:多為空腔臟器炎癥與梗阻并存;5.腹痛的程度:可反映腹內病變的輕重。功能性疾病腹痛往往表現比較劇烈，但缺乏明顯器質性改變體征;在病變組織壞死時,腹痛反而可以不重。6.腹痛的放射:由于病變的刺激，通過腹腔神經和相應的脊髓端反射于病變器官的體表對應區。外科疾病的腹痛，一般先有腹痛而后有發熱、惡心;內科疾病引起的腹痛多先有發熱、嘔吐。7.腹痛與發熱的關系。8.其他伴隨癥狀:惡心、嘔吐的時間和性狀，排便情況的改變，有無發熱、黃疸、排尿及經期的改變。

　　5、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 急性闌尾炎的病情變化多端。其臨床表現為持續伴陣發性加劇的右下腹痛，惡心嘔吐，多數病人白細胞和嗜中性白細胞計數增高。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 對疑有闌尾炎而診斷困難，特別是有腹膜炎癥狀者，可試行腹部穿刺。一般用皮下針穿刺右下腹闌尾點，將穿刺液做鏡檢，細菌涂片及生化檢查。鏡檢有膿球者，多為早期化膿性闌尾炎;如穿刺液稀薄，多為早期局限性的腹膜炎;穿刺液膿多且黏稠，或為血性、有糞臭味，涂片見有大量細菌者，多為壞疽性闌尾炎，彌漫性腹膜炎或闌尾周圍膿腫。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 對于診斷明確的闌尾炎，3天以內應盡早手術治療。

　　【正確答案】 BC

　　【答案解析】 對發現有粘連包裹時應用手指鈍性分離，不應用銳性分離以防劃破腸管造成腸漏，造成污染，應注意有無糞石，避免遺留腹腔。

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