西藥師藥學綜合知識考綱要點：醫師用藥咨詢

　　醫師的咨詢側重于藥物資訊、處方用藥必須顧忌和查閱的問題，包括藥物的藥效學與藥動學、治療方案和藥品選擇、國內外新藥動態、新藥臨床評價、藥物相互作用、基因組學和肝細胞色素同工酶對藥物代謝的影響、妊娠及哺乳期婦女或肝腎功能不全者禁用藥品、藥品不良反應、藥物與化學品的中毒鑒別與解救等信息。藥師可著重從以下幾個方面向醫師提供用藥咨詢服務。

　　(一)提高藥物治療效果

　　1.新藥信息隨著藥品研發和制藥工藝的迅猛發展，新藥和新劑型不斷涌現，帶給醫師們更多的治療選擇，同時也帶給他們更多的困惑，加上大量仿制藥和“一藥多名”現象更使得醫師在處方時無所適從。此時需要給予醫師們以信息支持，了解新藥作用機制、作用靶位、藥效學/藥動學指標、臨床評價等信息，為臨床合理使用提供依據。

　　2.合理用藥信息特別是在合理使用抗菌藥物方面，由于抗菌藥物種類多，在合理使用方面醫師希望得到藥師的信息咨詢，如患者急性上呼吸道感染，高熱不退，白細胞計數升高，有青霉素過敏史，痰培養結果對頭孢哌酮、頭孢曲松鈉均高度敏感。開始選用頭孢哌酮，皮試結果呈陽性。后改用左氧氟沙星等治療皆效果不佳。咨詢藥師的用藥意見，藥師詳細了解了患者情況之后，建議試用與頭孢哌酮側鏈化學結構差異較大的頭孢曲松鈉配成濃度為500μg/ml的稀釋液進行皮試，結果呈陰性。在醫護人員密切監護下緩慢靜滴，未發現有過敏反應，用藥3日后熱退。盡管應用頭孢曲松鈉治療存在一定風險，但基于患者對其他抗菌藥物均不敏感，通過藥師查閱相關文獻，頭孢曲松鈉與頭孢哌酮的側鏈結構差異較大，且各種頭孢菌素之間均無共同抗原決定簇，每種頭孢菌素類藥的抗原決定簇并不完全相同，單憑某一頭孢菌素藥皮試陽性結果就簡單地停止應用所有頭孢菌素類抗生素，將使患者失去合理用藥和及時治療的機會。

　　3.血藥濃度監測(TDM)TDM是臨床藥學工作的一項重要內容。目前，治療藥物監測工作已從最初的對地高辛、氨基糖苷類抗生素、抗癲癇藥的血藥濃度監測擴展到對器官移植者的免疫抑制劑(環孢素、嗎替麥考酚酯)的監測等。通過監測，及時了解每個患者的個體血漿藥物水平，規避中毒風險，保證了治療藥物的安全有效，延長了患者的存活時間。

　　(二)降低藥物治療風險

　　1.藥品不良反應(ADR) 藥師要承接醫師有關ADR的咨詢，在及時發現、整理和上報ADR的同時，尚要搜尋國內外有關ADR的最新進展和報道，并提供給臨床醫師參考。如抗病毒藥阿昔洛韋可致急性腎衰竭、腎功能異常及腎小管損害;利巴韋林可致畸、胎兒異常、腫瘤和溶血性貧血;人促紅素可引起純紅細胞再生障礙性貧血;肝素誘發血小板減少癥(HIT)，并由HIT而出現血栓并發癥。長時間、大劑量應用頭孢菌素類(頭孢孟多、頭孢唑林、頭孢特侖匹酯、頭孢泊肟匹酯、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢甲肟、頭孢布烯、頭孢唑肟、頭孢克肟、頭孢美唑)、碳青霉烯類(美羅培南、厄他培南、亞胺培南)、氧頭孢烯類(拉氧頭孢、氟氧頭孢)、頭霉素類(頭孢米諾)等抗生素均可引起牙齦出血、手術創面滲血等反應。其緣于上述抗生素在分子中有一甲硫四氮唑結構，與谷氨酸分子結構相似。在肝臟微粒體中，與維生素K競爭性結合谷氨酸-γ羥化酶，可抑制腸道正常菌群，減少維生素K合成，導致維生素K依賴性凝血因子合成障礙而減少(低凝血酶原血癥)而致出血。其發生凝血障礙與用量、療程密切相關。因此，應用頭孢菌素類等抗生素時，須注意長期應用宜適當補充維生素K、B;與抗凝藥合用可致大出血，合用時應監測凝血功能和出血。

　　此外，藥師對藥品不良事件(ADE)、新藥上市后被招回或撤市的案例，如抗震顫麻痹藥培高利特導致的心臟瓣膜病;治療腸易激綜合征藥替加色羅存在的嚴重的心血管不良事件風險(心絞痛、心臟病、中風);含釓造影劑(釓雙胺、釓噴酸葡胺、釓貝葡胺等)應用于腎功能不全者所引起的腎源性纖維化和皮膚纖維化等。提示對ADR和ADE的防范不能松懈。

　　2.禁忌證藥師有責任提示醫師防范有用藥禁忌證的患者，尤其是醫師在使用本專業(科室)以外的藥物時。如加替沙星對糖尿病患者可能增加患者出現低血糖或高血糖癥狀的隱患，并影響腎功能，故糖尿病患者禁用。

　　坦洛新為高選擇性腎上腺素能α1受體阻斷劑，其中α1受體又分為α1A、α1B、α1C受體亞型，α1A受體主要分布于前列腺、膀胱頸、尿道平滑肌，而α1B主要分布于血管平滑肌，坦洛新主要選擇性阻斷泌尿道平滑肌上的α1A受體，改善尿頻、殘尿和排尿困難等癥狀，主要用于治療良性前列腺增生癥，而非降壓。因此，不能作為抗高血壓藥應用，尤其是女性。

　　急性胰腺炎伴脂質腎病、腫瘤患者不能靜滴脂肪乳而改善營養和提供熱量，其可致脂肪代謝嚴重紊亂，甚至死亡。

　　3.藥物相互作用 氟喹諾酮類藥培氟沙星等可致跟腱炎癥，多發生于跟腱，約半數為雙側，如聯合應用糖皮質激素更為危險，嚴重者可致跟腱斷裂。

　　抗抑郁藥氟西汀、帕羅西汀若與單胺氧化酶抑制劑(包括呋喃唑酮、異煙肼、異卡波肼、嗎氯貝胺、帕吉林、司來吉蘭等)合用，易引起5一羥色胺綜合征，出現高熱、興奮、意識障礙、癲癇發作、肌陣顫、高血壓危象，甚至死亡，兩類藥替代治療時應至少間隔l4日。

　　羥甲戊二酰輔酶A還原酶抑制劑(他汀類)可抑制膽固醇(CH)的合成，降低血漿低密度脂蛋白(LDL—ch)、總膽固醇(TC)和三酰甘油(TG)的水平。但在治療劑量下與對CYP3A4有抑制作用的藥品如環孢素、依曲康唑、酮康唑、克拉霉素、羅紅霉素、奈法唑酮等合用能顯著增高本類藥的血漿水平。尤其不宜與吉非貝齊、煙酸合用，可能出現肌無力的致死性橫紋肌溶解癥。因此，其初始劑量宜小，并將肌病的危險陛告之患者，叮囑他們及時報告所發生的肌痛、觸痛或肌無力，并每4～6周監測肝酶(AST、ALT)和磷酸激酶(CPK)、肌紅蛋白水平。

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