三、綜合分析選擇題

　　1、

　　【參考答案】 B

　　【參考答案】 D

　　【參考答案】 E

　　【答案解析】 藥品不良反應按照程度分為輕度、中度、重度三級。

　　輕度：指輕微的反應或疾病，癥狀不發展，一般無需治療。

　　中度：指不良反應癥狀明顯，重要器官或系統功能有中度損害。

　　重度：指重要器官或系統功能有嚴重損害，縮短或危及生命。

　　2、

　　【參考答案】 A

　　【答案解析】 性別因素：女性的生理因素與男性不同，婦女在月經期或妊娠期，對瀉藥和刺激性強的藥物敏感，有引起月經過多、流產或早產的危險。另外，婦女服用的口服避孕藥，對其他藥物代謝有時有顯著影響，特別是抗精神失常藥，如口服避孕藥可使阿米替林的清除率下降、半衰期延長。藥物的吸收、代謝受月經期的影響，常規劑量的避孕藥和地西泮，在月經期服用則藥理效應更強。

　　【參考答案】 A

　　【答案解析】 分析各選項：

　　A.慢乙酰化者服異煙肼半衰期延長至2～4.5h——遺傳因素

　　B.絕經期后激素替代療法所致的心肌梗死，在吸煙的婦女中發生的危險性加大——不良生活方式

　　C.肝硬化患者應用利多卡因，可引起嚴重中樞神經系統疾病——基礎疾病因素

　　D.月經期服用常規劑量的避孕藥和地西泮，藥理效應增強——性別因素

　　E.口服避孕藥可使阿米替林的清除率下降、半衰期延長——性別因素

　　3、

　　【參考答案】 C

　　【答案解析】 藥物制劑因素的相關案例：

　　(1)藥品賦形劑、溶劑、穩定劑或染色劑等因素：膠囊中色素常可引起固定性藥疹;“亮菌甲素”事件(二甘醇代替丙二醇);

　　(2)藥物副產物、分解產物所致的藥源性疾病：阿司匹林副產物——引起哮喘、慢性蕁麻疹等藥源性疾病;阿司匹林分解產物——腹痛;散瞳藥和縮瞳藥分解產物——慢性濾泡性結膜炎;靜脈注射用高純度蔗糖及甜菜糖分解產物——過敏樣反應;

　　(3)污染物、異物所致的藥源性疾病：血液制品引起的艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎;輸液中顆粒物——肺部異物肉芽腫。

　　【參考答案】 B

　　【答案解析】 藥物性損害尚與藥物使用不當有關。用藥劑量過大，療程過長，滴注速度過快，用藥途徑錯誤，配伍不當，重復用藥，忽視用藥注意事項和禁忌證等均可誘發藥物性損害。例如，慶大霉素的神經肌肉阻滯作用與其血藥濃度有關，故中國藥典規定該藥用于肌內注射或靜脈滴注，不得靜脈注射，如果直接靜脈注射則易引起呼吸抑制。

　　4、

　　【參考答案】 B

　　【答案解析】 A.餐后--pc.

　　B.口服--po.

　　C.必要時--prn或sos.

　　D.肌內注射--im.

　　E.每晚--qn.

　　【參考答案】 E

　　【答案解析】 A.每四小時--q4h

　　B.每日4次--qid.

　　C.隔日1次--qod.

　　D.每日3次--tid.

　　E.每日2次--bid.

　　【參考答案】 A

　　【答案解析】 該用藥錯誤是由于醫師對藥物的禁忌證不了解，屬于管理缺失。

　　5、

　　【參考答案】 B

　　【參考答案】 E

　　【參考答案】 D

　　【參考答案】 B

　　【答案解析】 我國目前尚無官方發布的用藥錯誤分級，實際工作中通常借鑒美國國家用藥錯誤報告及預防協調委員會制定的分級標準，即根據用藥錯誤發生程度和發生后可能造成危害的程度，將用藥錯誤分為A至I九級。定義如下:

　　A級：客觀環境或條件可能引發差錯(差錯隱患)。

　　B級：發生差錯但未發給患者，或已發給患者但未使用。

　　C級：患者已使用，但未造成傷害。

　　D級：患者已使用，需要監測差錯對患者的后果，并根據后果判斷是否需要采取措施預防和減少傷害。

　　E級：差錯造成患者暫時性傷害，需要采取預防措施。

　　F級：差錯對患者的傷害可導致患者住院或延長住院時間。

　　G級：差錯導致患者永久性傷害。

　　H級：差錯導致患者生命垂危，需要應用維持生命的措施。

　　I級：差錯導致患者死亡。

　　6、

　　【參考答案】 D

　　【答案解析】 妊娠3～5周，中樞神經系統、心臟、腸、骨格及肌肉等均處于分化期，致畸藥物在此期間可影響上述器官或系統,屬于藥物致畸的高敏感期。

　　【參考答案】 E

　　【答案解析】 妊娠5個月后用四環素可使嬰兒牙齒黃染，牙釉質發育不全，骨生長障礙。

　　【參考答案】 D

　　【答案解析】 分娩前應用氯霉素可引起新生兒循環障礙和灰嬰綜合征。

　　【參考答案】 C

　　【答案解析】 妊娠后期使用抗凝藥華法林、大劑量苯巴比妥或長期服用阿司匹林治療，可導致胎兒嚴重出血，甚至死胎。

　　7、

　　【參考答案】 E

　　【答案解析】 A級：在有對照組的早期妊娠婦女中未顯示對胎兒有危險(并在中、晚期妊娠中亦無危險)的證據可能對胎兒的傷害極小。如各種水溶性維生素、正常劑量的脂溶性維生素A、D、枸櫞酸鉀、氯化鉀等。

　　【參考答案】 A

　　【答案解析】 B級：在動物生殖試驗中并未顯示對胎兒的危險，但無孕婦的對照組，或對動物生殖試驗顯示有副反應(較不育為輕)，但在早孕婦女的對照組中并不能肯定其不良反應(并在中、晚期妊娠亦無危險的證據)。如青霉素、阿莫西林、阿昔洛韋、氨芐西林-舒巴坦、哌拉西林三唑巴坦、芐星青霉素、多黏菌素B、頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢拉定、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、頭孢曲松鈉、紅霉素、克林霉素、美洛西林、美羅培南等抗菌藥物，降糖藥阿卡波糖、二甲雙胍、門冬胰島素，解熱鎮痛藥對乙酰氨基酚、消化系統用藥法莫替丁、雷尼替丁、泮托拉唑均屬B級。

　　【參考答案】 B

　　【答案解析】 D級：對人類胎兒的危險有肯定的證據，僅在對孕婦肯定有利時，方予應用(如生命垂危或疾病嚴重而無法應用較安全的藥物或藥物無效)。伏立康唑、妥布霉素、鏈霉素、甲巰咪唑、纈沙坦氨氯地平片、卡馬西平屬于D級，降壓藥卡托普利、依那普利、比索洛爾、美托洛爾在妊娠中晚期使用時亦屬此類。

　　【參考答案】 D

　　【答案解析】 X級：動物或人的研究中已證實可使胎兒異常，或基于人類的經驗知其對胎兒有危險，對母體或對兩者均有害，而且該藥物對孕婦的應用危險明顯大于其益處。該藥禁用于已妊娠或將妊娠的婦女。降脂藥辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀;抗病毒藥利巴韋林;激素類藥物米非司酮、炔諾酮、縮宮素、非那雄胺、戈舍瑞林;以及沙利度胺、華法林、甲氨蝶呤、米索前列醇、前列腺素E1、碘甘油等均屬此類。

　　四、多項選擇題

　　1、

　　【參考答案】 ABCDE

　　【答案解析】 用藥時注意以下幾點可預防或減少不良反應的發生。

　　1.了解患者及家族的藥物和食物等過敏史

　　了解藥物食物過敏史對有過敏傾向和特異質以及有ADR家族史的患者十分重要。

　　2.注意特殊人群用藥

　　對于老年人、小兒，尤其新生兒、孕婦、哺乳期婦女及肝腎功能不全的患者，應根據其特點謹慎用藥。

　　3.用藥

　　品種應合理，避免不必要的重復或聯合用藥。注意了解患者從不同科室開具的處方藥品和自用藥品使用情況，以免發生藥物不良相互作用。

　　4.使用新藥

　　必須掌握相關藥物資料，慎重用藥并進行嚴密觀察近年來新藥品種層出不窮，由于新藥的不良反應及遠期效果的臨床資料有限，特別是對于兒童、妊娠期婦女及老年人應慎用新藥。

　　5.注意定期監測器官功能

　　使用對器官功能有損害的藥物時，需按規定檢查器官功能，如應用利福平、異煙肼時檢查肝功能，應用氨基糖苷類抗生素時檢查聽力、腎功能等。

　　6.注意ADR癥狀

　　用藥期間應注意觀察ADR的早期癥狀，以便及時停藥和處理，防止惡化。

　　7.注意藥物的遲發反應

　　這種反應常發生于用藥數月或數年后，如藥物的致癌、致畸作用。

　　2、

　　【參考答案】 ABCDE

　　【答案解析】 引起藥源性疾病的因素

　　(―)患者的因素：1.年齡因素2.性別因素3.遺傳因素4.基礎疾病因素5.過敏反應6.不良生活方式

　　(二)藥物因素：

　　1.與藥理作用有關的因素

　　2.藥物相互作用因素：(1)藥物配伍變化(2)藥動學的相互作用(3)藥效學的相互作用

　　3.藥物制劑因素

　　4.藥物的使用

　　3、

　　【參考答案】 AB

　　【答案解析】 我國藥品不良反應的監測范圍：①對于上市5年以內的藥品和列為國家重點監測的藥品，應報告該藥品引起的所有可疑不良反應。②對于上市5年以上的藥品，主要報告該藥品引起的嚴重、罕見或新的不良反應。

　　4、

　　【參考答案】 ACDE

　　【答案解析】 引起藥源性疾病的因素

　　(―)患者的因素：1.年齡因素2.性別因素3.遺傳因素4.基礎疾病因素5.過敏反應6.不良生活方式

　　(二)藥物因素：

　　1.與藥理作用有關的因素

　　2.藥物相互作用因素：(1)藥物配伍變化(2)藥動學的相互作用(3)藥效學的相互作用

　　3.藥物制劑因素

　　4.藥物的使用

　　5、

　　【參考答案】 ABCDE

　　【答案解析】 可引起再生障礙性貧血的藥物包括：氯霉素、保泰松、吲哚美辛、阿司匹林、對乙酰氨基酚、環磷酰胺、甲氨蝶呤、羥基脲、氯喹、苯妥英鈉、甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶、卡比馬唑、磺胺異噁唑、復方磺胺甲噁唑等。

　　6、

　　【參考答案】 ABC

　　【答案解析】 藥物引起的錐體外系反應：氯丙嗪及其衍生物的錐體外系反應發生率高。此外利血平、氟哌啶醇、五氟利多、甲基多巴、左旋多巴、碳酸鋰、甲氧氯普胺和吡羅昔康等也可致錐體外系反應。

　　7、

　　【參考答案】 CD

　　【答案解析】 藥物性肝損傷可以出現各種肝臟疾病的表現，藥物、宿主基因型和環境因素共同決定藥物性肝損傷的發生，其中藥物因素系直接毒性作用和代謝產物所致，常見藥物包括麻醉劑：氟烷、異氟烷;抗菌藥物：異煙肼、利福平、磺胺類藥物;抗癲癇/驚厥藥物：苯妥英鈉、丙戊酸鈉、卡馬西平;非甾體類抗炎藥、解熱鎮痛藥：對乙酰氨基酚、吡羅昔康、雙氯芬酸、舒林酸;唑類抗真菌藥(酮康唑、氟康唑、伊曲康唑);羥甲戊二酰輔酶A還原酶抑制劑(他汀類)如洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀和阿托伐他汀都能導致肝酶升高或肝炎;其他：沙坦類抗高血壓藥、拉貝洛爾、煙酸、丙硫氧嘧啶、水楊酸類、乙醇、奎尼丁、甲基多巴。宿主基因型則與CYP、NAT2、GSTM1、UMT2B7、MDRP2、MDR3和HLA相關。環境因素則包括了其他疾病、藥物相互作用、年齡、性別等。

　　8、

　　【參考答案】 ABCD

　　【答案解析】 引起粒細胞減少癥的藥物有：氯霉素、銻制劑、磺胺類、復方阿司匹林、吲哚美辛、異煙肼、甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶、氯氮平等。

　　9、

　　【參考答案】 ABCD

　　【答案解析】 引起血小板減少癥的抗腫瘤藥有阿糖胞昔、環磷酰胺、白消安、甲氨蝶呤、巰嘌呤等。另外氫氯噻嗪類利尿藥亦可引起血小板減少。

　　其余四項都是氯喹可能引起的藥源性疾病。

　　10、

　　【參考答案】 ABC

　　【答案解析】 麻醉藥(如普魯卡因、利多卡因、丙泊酚等)可阻斷迷走神經，興奮交感神經，使血壓升高，可能引起藥源性高血壓。DE也可能引起藥源性高血壓，但機制是通過收縮血管平滑肌，使血壓升高。

　　11、

　　【參考答案】 ABE

　　【答案解析】 藥源性胃腸道疾病

　　非甾體抗炎藥常引起消化系統疾病，布洛芬、吲哚美辛、萘普生、吡羅昔康、酮洛酸、阿司匹林等，均曾有引起胃出血、胃穿孔、十二指腸潰瘍穿孔、大便潛血的報道。即使環氧酶-2抑制劑塞來昔布等，理論上能夠避免胃腸出血的新品種，也不能完全避免。其他如呋塞米、依他尼酸、利血平、吡喹酮、維生素D等亦可誘發消化道潰瘍及出血。

　　有些藥由于對胃腸黏膜或迷走神經感受器有刺激作用，能引起惡心嘔吐，如硫酸亞鐵、抗酸藥、吡喹酮、丙戊酸鈉、氨茶堿都可引起惡心、嘔吐、偶致腹瀉。抗癌藥如氮芥、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤等也可引起惡心嘔吐。

　　有些藥能引起腸蠕動減慢甚至腸麻痹，如抗精神病藥氯丙嗪類、丙米嗪、阿米替林、氯氮平、多塞平;抗組胺藥、阿托品、東莨菪堿、苯海索等;有些藥能引起便秘或腹瀉。如美國批準的治療腹瀉型腸易激綜合征的阿洛司瓊，上市不久即出現了26例局部缺血性結腸炎，包括4例死亡。

　　12、

　　【參考答案】 ABCDE

　　【答案解析】 藥源性疾病的診斷方法：

　　1.追溯用藥史。

　　2.確定用藥時間、用藥劑量和臨床癥狀發生的關系。

　　3.詢問用藥過敏史和家族史。

　　4.排除藥物以外的因素。

　　5.致病藥物的確定。

　　6.必要的實驗室檢査。

　　7.流行病學的調查。

　　13、

　　【參考答案】 BCDE

　　【答案解析】 藥源性疾病的治療

　　1.停用致病藥物

　　致病藥物是藥源性疾病的起因，因此治療首先要考慮停用致病藥物。藥源性疾病停藥后多能自愈或緩解。但是，有些藥源性疾病所致的器質性損傷，停藥后不一定能立即恢復，甚至是不可逆的，對器質性損傷的治療可按相應疾病的常規方法處理。

　　2.排除致病藥物

　　停藥終止了致病藥物繼續進入體內，排除了病因，但體內殘留的致病藥物，仍在起作用，為了排除這部分藥物可以采用輸液、利尿、導瀉、洗胃、催吐、吸附、血液透析等辦法，加速殘留藥物的排除，清除病因。

　　3.拮抗致病藥物

　　有些藥物的作用可被另外一些藥物抵消，例如，魚精蛋白可使肝素失去抗凝活性，如果致病藥物有拮抗劑存在，及時使用拮抗劑可治療或緩解癥狀。

　　4.調整治療方案

　　根據患者具體情況，必須繼續用藥時，宜權衡利弊，調整治療方案，如延長給藥間隔、減少給藥劑量等，必要時進行治療藥物監測。

　　5.對癥治療

　　癥狀嚴重時，應注意對癥治療，即根據癥狀用藥治療。例如，皮膚過敏癥狀可用抗過敏藥物治療，發熱則用解熱鎮痛藥治療，過敏性休克則應按過敏性休克搶救治療并進行循環支持。

　　14、

　　【參考答案】 ABCDE

　　【答案解析】 1.管理缺失

　　(1)工作流程和環境的缺陷

　　(2)培訓缺失

　　(3)患者教育欠缺

　　2.認知缺失或障礙

　　(1)醫生非主觀意愿的診斷錯誤，造成誤診誤治，從而導致用藥錯誤。

　　(2)患者記憶力缺失或有精神障礙，如老年、精神病、癡呆等患者，容易發生用藥錯誤。

　　3.操作失誤(行為因素)

　　(1)溝通失誤

　　(2)劑量計算錯誤

　　(3)給藥時間、途徑或劑型錯誤

　　4.其他因素

　　(1)產品缺陷

　　(2)患者因素：有的患者會因為經濟拮據而自行中斷用藥，還可能自行選購藥品，造成重復用藥或誤用假藥、劣藥。

　　15、

　　【參考答案】 ABCDE

　　【答案解析】 可能引起眩暈、倦怠、嗜睡、視物不清等不良發應的藥物，如：卡馬西平、苯妥英鈉、普萘洛爾、維拉帕米、氯苯那敏等。應交待患者服用此類藥物期間不要駕車、操作機器或高空作業等。

　　16、

　　【參考答案】 ABC

　　【答案解析】 腸溶片(膠囊)、緩釋片(膠囊)、控釋片(膠囊)等劑型，藥師需建議患者整片(粒)吞服。抗酸藥碳酸氫鈉、碳酸鈣、復方氫氧化鋁、鋁碳酸鎂片;助消化藥乳酸菌素片、酵母片等，建議患者嚼碎后服用，有利于增加藥物的吸收。

　　17、

　　【參考答案】 ABCE

　　【答案解析】 ABCE均為藥品質量缺陷，混懸劑中有可見沉淀是正常現象。

　　18、

　　【參考答案】 ACDE

　　19、

　　【參考答案】 ACDE

　　20、

　　【參考答案】 ABCE

　　【答案解析】 D級:對人類胎兒的危險有肯定的證據，僅在對孕婦肯定有利時，方予應用(如生命垂危或疾病嚴重而無法應用較安全的藥物或藥物無效)。伏立康唑、妥布霉素、鏈霉素、甲巰咪唑、纈沙坦氨氯地平片、卡馬西平屬于D級，降壓藥卡托普利、依那普利、比索洛爾、美托洛爾在妊娠中晚期使用時亦屬此類。

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