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傳染病學(xué)復(fù)習(xí)指導(dǎo)第三節(jié) 傷寒與副傷寒

  [臨床表現(xiàn)]

  潛伏期3~60天,平均1~2周。

  (一)典型傷寒 典型患者臨床表現(xiàn)可分為4期:

  1.初期 相當(dāng)于病程第1周。病多緩起,體溫呈階梯狀上升,于5~7日達(dá)39.5℃或以上,伴有全身不適、食欲不振、咳嗽等。部分患者出現(xiàn)便秘或腹瀉。

  2.極期 相當(dāng)于病程第2~3周,其主要表現(xiàn)如下:

  (1)高熱體溫轉(zhuǎn)為稽留高熱,一般持續(xù)約半個(gè)月,但免疫功能低下者可長(zhǎng)達(dá)1~2月。近年來(lái),由于早期不規(guī)律使用抗生素或激素,使得弛張熱及不規(guī)則熱型增多。

  (2)神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀 患者表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、耳鳴、聽(tīng)力減退。重者可有譫妄、抓空、昏迷。合并虛性腦膜炎時(shí),可出現(xiàn)腦膜刺激癥。

  (3)皮疹 約半數(shù)患者在病程第一周末于前胸、腹部出現(xiàn)淡紅色丘疹(玫瑰疹),直徑達(dá)2~4mm,壓之退色,散在分布,量少,一般僅數(shù)個(gè)至十?dāng)?shù)個(gè),多在2~4日內(nèi)消退。

  (4)相對(duì)緩脈 20~73%的患者體溫高而脈率相對(duì)緩慢,部分患者尚可出現(xiàn)重脈。并發(fā)中毒性心肌炎時(shí),相對(duì)緩脈不明顯。

  (5)肝脾腫大 半數(shù)以上病人于起病1周前后脾臟腫大,質(zhì)軟;部分患者肝臟亦腫大,且可伴ALT升高,個(gè)別病人出現(xiàn)黃疸。

  (6)消化系統(tǒng)癥狀腹脹、腹部不適、右下腹壓痛、便秘或腹瀉等…。

  3.緩解期 相當(dāng)于病程第3~4周。體溫開(kāi)始波動(dòng)下降,各種癥狀逐漸減輕,脾臟開(kāi)始回縮。但本期內(nèi)有發(fā)生腸出血及腸穿孔的危險(xiǎn),需特別提高警惕。

  4.恢復(fù)期 相當(dāng)于病程第4周末開(kāi)始。體溫恢復(fù)正常,食欲常旺盛,但體質(zhì)虛弱,一般約需1個(gè)月方全康復(fù)。

  (二)非典型傷寒

  除典型傷寒外,臨床偶可見(jiàn)到輕型,暴發(fā)型、遷延型,逍遙型及頓挫型等其它臨床類(lèi)型的傷寒。

  1.輕型 患者一般癥狀較輕,體溫多在38℃左右,病程短,1~2周即可痊愈。多見(jiàn)于兒童,或發(fā)病后早期接受抗菌藥物治療,或已接受過(guò)傷寒菌苗注射者。由于輕型患者的病情輕,癥狀頗不典型,目前又較多見(jiàn),臨床上易至漏診或誤診。

  2.暴發(fā)型 起病急,中毒癥狀重,患者可出現(xiàn)超高熱或體溫不升,血壓降低,出現(xiàn)中毒性心肌火、腸麻痹、休克與出血傾向等。預(yù)后兇險(xiǎn)。

  3.遷延型 起病與典型傷寒相似,但由于人體免疫功能低下,發(fā)熱持續(xù)不退,熱程可達(dá)5周以上,伴有慢性血吸蟲(chóng)病患者,熱程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月之久。

  4.逍遙型起病時(shí)毒血癥狀較微,患者可照常工作。部分患者可突然性腸出血或腸穿孔而就醫(yī)始被發(fā)現(xiàn)。

  5.頓挫型 起病較急,開(kāi)始癥狀典型,但病程極短,于1周左右發(fā)熱等癥狀迅速消退而痊愈。

  (三)傷寒的復(fù)發(fā)與再燃

  1.再燃 當(dāng)傷寒患者進(jìn)入緩解期,體溫波動(dòng)下降,但尚未達(dá)到正常時(shí),熱度又再次升高,持續(xù)5~7天后退熱,常無(wú)固定癥狀。

  2.復(fù)發(fā) 患者進(jìn)入恢復(fù)期熱退1~3周后,發(fā)熱等臨床表現(xiàn)重又出現(xiàn),但較初發(fā)為輕,病程較短(1~3周)。

  (四)并發(fā)癥

  1.腸出血 多見(jiàn)于病程第2~3周,可以大便潛血陽(yáng)性至大量血便。少量出血可無(wú)癥狀或僅有輕度頭暈、脈快;大量出血時(shí)熱度驟降,脈搏細(xì)速,體溫與脈搏呈現(xiàn)交叉現(xiàn)象,并有頭暈、面色蒼白、煩燥、出冷汗、血壓下降等休克表現(xiàn)。

傷寒的病理及病程示意圖

  2.腸穿孔 為最嚴(yán)重的并發(fā)癥,多見(jiàn)于病程第2~3周。表現(xiàn)為突然右下腹劇痛,伴有惡心、嘔吐、出冷汗、脈搏細(xì)數(shù)、體溫暫時(shí)下降等,但不久體溫又迅速上升并出現(xiàn)腹膜炎征象,肝濁音界減少或消失,X線(xiàn)檢查膈下有游離氣體,白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。

  3.其它尚可并發(fā)中毒性心肌炎、中毒性肝炎、肺部感染、溶血性尿毒綜合癥、膽囊炎等。

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