[診斷與鑒別診斷]

　　（一）診斷

　　1．流行病學資料 注意當地流行情況，流行季節，患者的生活衛生習慣，有否傷寒病史，預防接種史、與傷寒病人密切接觸史。

　　2．臨床特征 ①持續高熱 發熱原因未明，尤以緩起、呈梯形上升并持續1～2周以上者，首先應疑及傷寒的可能。②相對緩脈成人傷寒多見。重脈雖不常見（約5%），但其存在有利于診斷，③特殊中毒癥狀出現傷寒面容、重聽、譫妄等。④脾臟腫大 自第一周末即出現。也可有肝腫大。⑤玫瑰疹。⑥顯著消化道癥狀。

　　3．實驗室檢查

　　（1）常規化驗 ①血液檢查 白細胞計數偏低或正常；中性粒細胞可減少；嗜酸粒細胞減少或消失，其消長情況可作為判斷病情與療效指征之一。②尿液檢查常出現輕度蛋白尿、偶見少量管型。③糞便檢查在腸出血時有血便或潛血試驗陽性。少數病人當病變侵及結腸時可粘液便甚至膿血便。

　　（2）細菌學檢查 ①血培養 發病第1周采血陽性率可達80%以上，以后陽性率下降。對已用氯霉素的患者，可取血凝塊做培養，以除去血清中所含的氯霉素及其它殺菌因子。②骨髓培養全病程均可獲較高的陽性率，第1周可高達90%，且較少受抗菌藥物的影響。③糞培養 在第3～5周時陽性率較高，但在判斷結果時，要注意排除慢性膽道帶菌者。

　　（3）血清學檢查

　　傷寒血清凝集試驗（肥達反應。Widal reaction）所用的抗原有傷寒桿菌菌體（O）抗原，鞭毛（H）抗原、副傷寒甲、乙、丙鞭毛抗原5種。目的在于測定病人血清中各種相應抗體的凝集效價。一般從病程第2周開始陽性率逐漸增加，至第4周可達90%，病愈后陽性反應可持續數月之久。分析肥達反應結果時應注意以下幾點：

　　①正常人血清中可能有低效價凝集抗體存在，故通常“O”的效價在1：80以上，“H”效價在1：160以上，才有診斷價值。

　　②必須多次重復檢查，一般每周檢查1次，如凝集效價逐次遞增，則其診斷意義更大。

　　③接受傷寒、副傷寒菌苗預防接種后，在患其他發熱性疾病時，可出現回憶反應，僅有“H”抗體效價增高，而“O”抗體效價不高。

　　④傷寒與副傷寒甲、乙有部分共同的“O”抗原（Ⅻ），體內產生相同的“O”抗體。因此，“O”抗體效價增高，只能推斷為傷寒類疾病，而不能區別傷寒或副傷寒。傷寒與副傷寒桿菌甲、乙、丙4種的鞭毛抗原各有相同，所產生的“H”抗體也各異，故診斷時需依鞭毛抗體凝集效價而定。

　　⑤有少數傷寒患者肥達反應始終呈陽性，其原因可能有：A、感染輕，特異性抗體形成少；B、早期應用有效抗菌藥物或同時接受皮質激素治療者，特異性抗體的形成受到影響；C、患者過于衰弱，免疫反應低下，或患丙種球蛋白缺乏癥，不能形成特異性抗體。因此，若患者肥達反應陰性，不能據此排除傷寒。

　　（4）其他免疫學實驗 乳膠凝集試驗或SPA凝集試驗，檢測尿中傷寒抗原或血中IgM特異性抗體，作為傷寒早期的診斷，近年正逐漸為臨床采用。

　　（二）鑒別診斷

　　1．病毒感染　上呼吸道或腸道病毒感染均可有持續發熱，白細胞數減少，與傷寒相似。但此類病人起病較急，多伴有上呼吸道癥狀，常無緩脈、脾大或玫瑰疹，傷寒的病原與血清學檢查均為陰性，常在1～2周內不藥而愈。

　　2．斑疹傷寒 流行性斑疹傷寒多見于冬春，地方性斑疹傷寒多見夏秋。一般起病較急，脈搏較速，多有明顯頭痛。第5～6病日出現皮疹，數量多且可有出血性皮疹。外斐氏反應陽性。治療后退熱比傷寒為快。

　　3．鉤端螺旋體病本病的流感傷寒型在夏秋季流行期間常見，起病急，伴畏寒發熱，發熱與傷寒相似。但此病有疫水接觸史，臨床表現有眼結合膜充血，全身酸痛，尤以腓腸肌疼痛與壓痛為著，以及腹股溝淋巴結腫大等；血象白細胞數增高。進行有關病原、血清學檢查即確診。

　　4．急性病毒性肝炎傷寒并發中毒性肝炎易與病毒性肝炎相混淆，但前肝功能損害較輕，有黃疸者黃疸出現后仍發熱不退，并有傷寒的其它特征性表現，且病原及血清學檢查均為陽性。

　　5．布氏桿菌病 患者有與病畜（牛、羊、豬）接觸史，或有飲用未消毒的乳制品史。本病起病緩慢，發熱多為波浪型，退熱時伴盛汗，并有關節痛或肌痛等癥狀。病程遷延，易于復發。確診須有血液或骨髓培養出病原體、布氏桿菌凝集試驗陽性。

　　6．急性粟粒性肺結核有時可與傷寒相似，但患者多有結核病史或與結核病患者密切接觸史。發熱不規則，常伴盜汗、脈搏增快、呼吸急促等。發病2周后X線胸片檢查可見雙肺有彌漫的細小粟粒狀病灶。

　　7．敗血癥 少部分敗血癥患者的白細胞計數不增高，可與傷寒混淆。敗血癥多有原發病灶，熱型多不規則，常呈弛張熱、伴寒戰、無相對緩脈。白細胞總數雖可減少，但中性粒細胞升高，血培養可分離出致病菌。

　　8．其它 瘧疾、惡性網狀細胞病、風濕熱以及變應性亞敗血癥等，有時需進行鑒別。

　　[預后]

　　預后與患者的情況、毒血征程度、年齡、有無并發癥或加雜癥；病菌的毒力；治療早晚、治療方法；曾否接受過預防注射等有密切關系。在抗菌藥物問世以前，傷寒的病死率約為20%，大都死于嚴重的毒血癥、營養不良、肺炎、腸出血及腸穿孔。自應用氯霉素等抗菌藥物以來，病死率明顯下降。

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