4.鑒別診斷
5.處理原則
（1）首先應明確是否為蛛網膜下腔出血：CT對診斷蛛網膜下腔出血很有幫助。在有CT的條件下，應立即為患者做頭部CT檢查。蛛網膜下腔出血在CT可表現為腦溝、腦池或外側裂中有高密度影。某些患者同時可見腦室積血，血液可波及一個或全部腦室，或在腦實質內或溝裂中形成血腫。有時CT還可確定出血原因，如增強掃描后可見動靜脈畸形影像等。CT已能確診的蛛網膜下腔出血患者，一般不再需要腰穿檢查。因為伴有顱內壓增高蛛網膜下腔出血的患者，腰穿時可能誘發腦疝。再者，如因動脈瘤破裂造成的蛛網膜下腔血，腰穿時的疼痛刺激，以及患者精神緊張，會導致動脈瘤再次破裂出血。腦血管造影或數字減影腦血管造影，對于自發性蛛網膜下腔出血患者，是確診的必須手段。盡早腦血管造影檢查，能及時明確動脈瘤部位、大小、單發或多發，動靜脈畸形的供血動脈和引流靜脈情況，還可以了解側支循環情況。對懷疑脊髓血管畸形的患者還應行脊髓血管造影。腦血管造影應行股動脈插管全腦血管連續造影。對自發性蛛網膜下腔出血，只給對癥治療，而不行腦血管造影明確診斷的，會造成動脈瘤或動靜脈畸形等疾病的漏診。
（2）藥物治療：目的是制止繼續出血，防止繼發性腦血管痙攣。患者需住院治療，絕對臥床休息。給予鎮靜治療，有便秘者，可服用緩瀉劑。血壓高者應降壓治療。為防止動脈瘤再度出血，可用：①6-氨基已酸4～6g溶于100ml生理鹽水或5%～10%葡萄糖中靜滴，15～30分鐘滴完，以后持續靜點1g/h，維持12～24小時，以后每日靜滴24g ，持續7～10天，改口服逐漸減量共用3周左右。腎功能障礙者慎用，副作用有血栓形成的可能；②止血芳酸100～200mg加入5%～10%葡萄糖液或生理鹽水緩慢靜注，每日2～3次；③止血環酸250～500mg加入5%～10%葡萄糖液中靜滴，每日1～2次。為防止繼發性血管痙攣可早期使用鈣離子拮抗劑尼莫地平。
（3）病因治療：對引起蛛網膜下腔出血的動脈瘤或動靜脈畸形應考慮給予適當的手術、介入或放射治療。
第20題
試題答案：A
考點：
☆☆☆考點1：圍生醫學概念；
圍生醫學又稱圍產醫學，是20世紀70年代迅速發展的一門新興醫學，是研究在圍生期內加強對圍生兒及孕產婦的衛生保健，也就是研究胚胎的發育、胎兒的生理病理以及新生兒和孕產婦疾病的診斷與防治的科學。國際上對圍生期的規定有4種：
1.圍生期Ⅰ：從妊娠滿28周（即胎兒體重≥1000g或身長35cm）至產后1周；
2.圍生期Ⅱ：從妊娠滿20周（即胎兒體重≥500g或身長25cm）至產后4周；
3.圍生期Ⅲ：從妊娠滿28周至產后4周；
4.圍生期Ⅳ：從胚胎形成至產后1周。
根據世界衛生組織的推薦，我國采用圍生期Ⅰ計算圍生期死亡率。
第21題
試題答案：E
考點：
☆☆☆☆考點26：羊水過少；
1.定義及可能病因
妊娠晚期羊水量少于300ml稱羊水過少。可能病因有：
（1）胎兒畸形：如胎兒先天腎缺如、輸尿管或尿道狹窄致尿少或無尿致羊水少。
（2）過期妊娠：胎盤功能減退、胎兒脫水致羊水少。
（3）胎兒宮內發育遲緩（IUGR）胎尿生成減少致羊水少。
（4）羊膜病變。
2.診斷要點
（1）臨床表現：胎動時感腹痛，檢查腹圍、宮高較同期妊娠小，輕微刺激易引起宮縮，臨產后陣痛劇烈，宮縮多不協調，宮口擴張緩慢，產程延長。易發生胎兒窘迫與新生兒窒息，增加圍生兒死亡率。
（2）B型超聲檢查：最大羊水平面≤2cm為羊水過少；≤1cm為嚴重羊水過少。羊水指數法≤0.8cm羊水過少臨界值；≤5.0cm為羊水過少絕對值。
（3）羊水直接測量：破膜時羊水少于300ml為羊水過少。
3.處理原則及羊膜腔輸液
妊娠足月，除外胎兒畸形后，應剖宮產，比陰道分娩明顯降低圍生兒死亡率。羊膜腔輸液治療妊娠中晚期羊水過少有效。羊膜腔輸液可解除臍帶受壓，使胎心變異減速率、胎糞排出率以及剖宮產率降低，提高新生兒成活率。
第22題
試題答案：A
考點：
☆☆☆☆考點9：狹窄骨盆在分娩時的處理；
原則是明確狹窄骨盆的類別和程度，了解胎位、胎兒大小、胎心率、宮縮強弱、宮頸擴張程度、破膜與否，結合年齡、產次、既往分娩史綜合判斷，決定分娩方式。
1.一般處理
安慰產婦，保證營養及水分攝入，必要時補液。監測宮縮強弱，勤聽胎心及檢查胎先露部下降程度。
2.骨盆入口平面狹窄的處理
（1）明顯頭盆不稱：骶恥外徑＜16cm，骨盆入口前后徑＜8.5cm者，足月活胎不能入盆，不能經陰道分娩，應行剖宮產。
（2）輕度頭盆不稱：骶恥外徑16～18cm，骨盆入口前后徑8.5～9.5cm，足月＜3000g，胎心率正常，應試產。出現宮縮乏力，胎膜未破者在宮口擴張3cm時行人工破膜。破膜后宮縮較強，產程進展順利，多能經陰道分娩。若試產2～4小時，胎頭仍不入盆，或伴胎兒窘迫征象，應及時剖宮產。胎膜已破，為了減少感染，應適當縮短試產時間。
3.中骨盆及骨盆出口平面狹窄的處理
（1）中骨盆平面狹窄：胎頭俯屈及內旋轉受阻，易發生持續性枕橫位或枕后位。若宮口開全，胎頭雙頂徑達坐骨棘水平或更低，可經陰道助產。若胎頭雙頂徑未達坐骨棘水平，或出現胎兒窘迫征象，應剖宮產。
（2）骨盆出口平面狹窄：不應進行試產。常用出口橫徑與出口后矢狀徑之和估計出口大小。兩者之和＞15cm，可多經陰道分娩；兩者之和在13～15cm時，多需胎頭吸引器或產鉗助產；兩者之和＜13cm，足月活胎不能經陰道分娩，應行剖宮產。
4.骨盆三個平面均狹窄的處理
主要是均小骨盆。估計胎兒不大，頭盆相稱，可以試產。若胎兒較大，明顯頭盆不稱，胎兒不能通過產道，應盡早剖宮產。
5.畸形骨盆的處理
畸形嚴重、頭盆不稱明顯者，應及時剖宮產。
第23題
試題答案：B
考點：
☆☆☆☆☆考點2：預防接種實施程序；
詳見下表：
第24題
試題答案：C
考點：
☆☆☆考點6：苯丙酮尿癥的診斷；
本病為少可治性遺傳代謝病之一，力求早期診斷與治療，避免其神經系統的不可逆性損傷。
1.新生兒期篩查
采用Guthrie細菌生長抑制試驗可以半定量測定新生兒血液苯丙氨酸濃度，也可在苯內氨酸脫氫酶作用下進行比色定量測定。當苯丙氨酸含量>0.24mmll/L（4mg/dl），應復查或采靜脈血進行苯丙氨酸定量測定。患兒血漿苯丙氨酸通常可高達1.2mmll/L（20mg/dl）以上。
2.尿三氯化鐵試驗和2，4-二硝基苯肼試驗
是檢測尿中苯丙酮酸的化學呈色法，特異性欠佳，有假陽性和假陰性的可能，一般用于對較大兒童的初篩。
3.血漿游離氨基酸分析和尿液有機酸分析
該試驗不僅為本病提供生化診斷依據，同時可鑒別其他可能的氨基酸、有機酸代謝缺陷。
4.尿蝶呤分析
應用高壓液相層析測定尿液中新蝶呤和生物蝶呤的含量，可以鑒別三種非典型PKU.
5.DNA分析
苯丙氨酸羥化酶的編碼基因位于2號染色體長臂，目前已有cDNA探針作產前基因診斷。
第25題
試題答案：E
考點：
☆☆☆☆☆考點8：急性風濕病的臨床表現；
1.一般表現
（1）發熱：約半數患兒在發病前1～4周有上呼吸道感染史。常呈急性起病，發熱在38℃～40℃間，無一定熱型，1～2周后轉為低熱；隱匿起病者僅有低熱或無發熱。
（2）其他表現：精神不振、疲倦、食欲減退、面色蒼白、多汗、鼻出血、關節痛和腹痛等。個別病例可發生胸膜炎和肺炎。
2.心臟炎
首發病例中40%～50%累及心臟，左心瓣膜最常受累，多于發病1～2周內即出現癥狀。
（1）心肌炎：輕者可無癥狀，重得伴不同程度心功能不全。常見體征有心動過速，心臟增大，心音減弱，可聞奔馬律，心尖部吹風樣收縮期雜音。心電圖變化最常見為Ⅰ度房室傳導阻滯，ST段下移及T波平坦或倒置。
（2）心內膜炎：以二尖瓣受累最常見，主動脈瓣次之。心尖部Ⅱ～Ⅲ級吹風樣全收縮期雜音和舒張期隆隆樣雜音，主動脈瓣區有時可聞舒張期吹風樣雜音。由于早期病變為急性炎癥所致，雜音可以消失，反復發作6個月至2年后形成永久性瓣膜病變時，則雜音為持續性。一般來說，需經多次發作才能造成瓣膜病變，導致二尖瓣閉鎖不全或二尖瓣狹窄需半年和2年左右。
（3）心包炎：一般積液量少，臨床上難以發現，有時于心底部聽到心包磨擦音，少有心音遙遠、肝大，頸靜脈怒張和奇脈等大量心包積液體征。X線檢查心搏減弱或消失，心影向兩側擴大，呈煉鋼瓶狀，臥位由心腰部增寬，立位時陰影又復變窄。心電圖檢查早期低電壓、ST段抬高，以后ST段下降和T波平坦或倒置。發生心包炎者，一般都有全心炎。
3.關節炎
見于50%～60%的病人，典型者為游走性多關節炎，以膝、踝、肘、腕、等大關節為主。局部紅、腫、熱、痛，以疼痛和功能障礙為主，每個受累關節持續數日后自行消退，愈后不留關節畸形，但此起彼伏，可延續3～4周。
4.舞蹈病
占風濕熱總數的3%～7%，年長女孩多見，兒童多于成人，約40%的舞蹈病合并有心臟損害，少有與關節炎并存者。鏈球菌咽峽炎后1～6月出現全身或部分肌肉癥狀消失，平均3個月，偶有持續6～12個月者。
5.皮膚癥狀
（1）皮下小結：發生于4%～7%的風濕熱病人，常伴心臟炎。小結多存在于肘、膝、踝等關節伸面或枕、前額、棘突骨骼突起處，直徑0.1～1cm.硬而無壓痛，從粟米到豌豆大小，與皮膚不粘連，2～4周消失。
（2）環形紅斑：在近5%的風濕熱患者中常見，呈環形或半環形紅班時現時隱，可持續數周。
（3）其他皮損：如蕁麻疹、結節性紅斑和多形紅斑等。
第26題
試題答案：B
第27題
試題答案：B
考點：
☆☆考點10：臨床試驗效果的主要評價標準和指標；
對臨床試驗效果可以6個方面給予評價：
1.防治效果的結論是否從RCT中獲得；
2.是否報告了全部的臨床結果；
3.是否詳細介紹研究對象的情況；
4.是否同時考慮臨床意義和統計學意義；
5.是否介紹防治措施的實用性；
6.論文結論中是否包括了全部研究對象。
實驗效果的主要評價指標有：
= ×100%
治療的總例數
有效治療例數
有效率
= ×100%
治療人數
治愈人數
治愈率
= ×100%
隨訪滿年的病例數
年存活的病例數
生存率
X
X
（ ） 100%
（ ）
= ？ （ ） ×
實驗組發病死亡率
對照組發病死亡率實驗組發病率死亡率
保護率
100%
（ ）
= （ ） ×
實驗組發病死亡率
對照組發病死亡率
效果指數
第28題
試題答案：A
考點：
☆☆☆考點19：職業病的診斷和處理原則；
職業病的診斷是一項政策性和科學性很強的工作，有別于一般疾病，需具有職業病診斷權的機構診斷。為了防止誤診、漏診，在診斷上需采取以當地為主和以防治機構或職業病診斷組的集體診斷為準的原則。可從以下方面進行考慮：
1.職業史：詳細詢問、仔細核對職業史是診斷職業病的先決條件，內容應包括：患者全部職業的工種和工齡；接觸有害因素的種類、時間和數量，接觸方式及防護措施使用情況；同工種其他工人患病情況；排除可引起類似職業中毒征象的非職業性接觸，如家庭使用農藥、有機溶劑；服藥史等。
2.生產環境調查：了解患者接觸有害因素的情況、生產方式、濃度、時間、毒物的人體途徑及防護設備等情況，結合歷年車間中有害物質的濃度、工人健康狀況及職業病發病情況，進行分析。
3.病史及臨床檢查
（1）病史：詢問及分析各種癥狀出現的時間、發展順序、嚴重程度與接觸有害因素時間先后的關系。特別要注意早期癥狀及典型癥狀；
（2）體格檢查：除一般常規檢查外，有選擇性地重點檢查一些與接觸職業有害因素有關的項目；
（3）實驗室檢查：根據有害因素毒作用的特點，有針對性地進行毒物代謝物的生物檢測。
第29題
試題答案：A
考點：
☆☆☆☆☆考點9：情緒過程；
1.情緒和情感的概念
情緒和情感是人對客觀事物的態度體驗和伴隨的心身變化，具有兩極性和復雜性。表情是情緒的外部表現，分別為面部、身段和言語表情。
2.情緒和情感的區別和聯系
（1）區別
①情緒與生理需要是否滿足相聯系，情感則與社會需要有關。
②情緒有明顯的外部表現，具有情境性、短暫和不穩定性，是低級的，人與動物共有。
③情感具有較大的穩定性、深刻性和持久性，是穩定的內心體驗，是高級的，只有人具有。
（2）聯系
①穩定的情感源自情緒，又通過情緒反應表達。②情緒變化反映出情感的深度，情緒又是復雜情感的體現。情緒狀態包括：①心境：微弱而持久的情緒狀態；②激情：短暫的、爆發力較強的情緒狀態，③應激；出乎意料的緊急事件所引起的極度緊張的情緒狀態。
情感分為：①道德感：根據特定的社會文化背景和道德標準評價人的行為、想法和意圖所產生的情感體驗；②理智感：人對認識和追求合理的需要是否得到滿足產生的情感體驗；③美感；對人和事物美的情感體驗，包括自然美、社會美和藝術美等。
3.情緒的有關理論
（1）詹姆斯-蘭格理論；強調自主神經系統在情緒產生中的作用。
（2）坎農-巴德理論：認為丘腦是情緒的中樞部位，情緒過程是大腦皮層對丘腦的抑制解除后丘腦功能亢進的后果。
（3）認知理論：以沙赫特-辛格的二因素學說和阿諾德的認知評價學說為代表，一般認為情緒的產生是刺激因素、生理因素和認知因素協同活動的結果，認知活動在情緒中起著決定性的作用。認為情緒是情景、認知、心理變化這三個要素相互作用的結果。
（4）情緒的邊緣系統學說：以帕佩茲的環路模型為代表，強調扣帶回的作用，帕佩茲環是由下丘腦、乳頭體、前丘腦和扣帶回皮質構成的相互連接的環路。情緒理論是醫學心理學的核心理論之一，與健康疾病及其診斷、干預密切相關。
4.情緒的作用
（1）情緒可通過神經系統、內分泌系統和免疫系統的生理反應，對人體的健康產生影響，長期的負性情緒可導致心身疾病產生。樂觀的心境有利于健康，而抑郁的心境則會導致心理疾患或心身疾病。憤怒、緊張、焦慮情緒可使交感神經興奮，應激性激素分泌，免疫系統功能低下而產生自身疾病。
（2）情緒、情感對工作效率的影響積極的情緒、情感提高工作效率，而消極情緒、情感會影響工作效率。
（3）情緒、情感對人際交往的影響肯定的情緒和情感如自信感、信任感、理解感、忠誠感、愛感促進人際交往、友誼；而否定的情緒和情感，如不信任感、嫉妒感、猜疑、懷恨報復感則對人際交往產生減力和破壞的作用。
第30題
試題答案：C
考點：
第一單元 醫療與婦幼保健監督管理法規 ☆☆☆☆考點1：第一章 總則；
第一條 為了保障母親和嬰兒健康，提高出生人口素質，根據憲法，制定本法。
第二條 國家發展母嬰保健事業，提供必要條件和物質幫助，使母親和嬰兒獲得醫療保健服務。
國家對邊遠貧困地區的母嬰保健事業給予扶持。
第三條 各級人民政府領導母嬰保健工作。
母嬰保健事業應當納入國民經濟和社會發展計劃。
第四條 國務院衛生行政部門主管全國母嬰保健工作，根據不同地區情況提出分級分類指導原則，并對全國母嬰保健工作實施監督管理。
國務院其他有關部門在各自職責范圍內，配合衛生行政部門做好母嬰保健工作。
第五條 國家鼓勵、支持母嬰保健領域的教育和科學研究，推廣先進、實用的母嬰保健技術，普及母嬰保健科學知識。
第六條 對在母嬰保健工作中做出顯著成績和在母嬰保健科學研究中取得顯著成果的組織和個人，應當給予獎勵。
第31題
試題答案：C
考點：
☆☆☆☆☆考點3：螺內酯（安體舒通）的藥理作用及不良反應；
1.藥理作用
與醛固酮競爭醛固酮受體而發揮抗醛固酮作用，抑制Na+-K+交換，減少Na+的再吸收和K+的分泌，表現為排Na+留K+作用。螺內酯的利尿作用不強，其利尿作用起效慢而維持時間久，并與體內醛固酮的水平有關。常與中效或高效利尿藥合用，以增強利尿效果，減少K+的排出。
2.不良反應
久用可引起高血鉀，尤其當腎功能不良時。可引起男子乳房女性化和性功能障礙，致婦女多毛癥等。
第32題
試題答案：B
考點：
☆☆☆☆☆考點32：奔馬律；
由出現在S2之后的病S3或S4，與原有的S1.S2組成的節律，在心率快時（＞100次/min），極似馬奔跑時的蹄聲，故稱奔馬律。奔馬律是心肌嚴重受損病變的重要體征，它的出現和消失都有重要的臨床意義。按出現時間的早晚，奔馬律可分為3種：
1.舒張早期奔馬律
為最常見的一種奔馬律。由于發生在舒張期較早期即在S2之后，故通常稱為舒張早期奔馬律。因為它實際上是由病理性S3與S1，S2所構成的節律，故又稱第三心音奔馬律。舒張早期奔馬律按其來源分為左室奔馬律和右室奔馬律，兩者在聽診部位和臨床意義方面略有不同，以左室奔馬律常見，臨床意義較重要，右室奔馬律較少見。除了特別指明外，一般所言之舒張早期奔馬律通常是指左室奔馬律。
（1）常見病因：常見于心力衰竭、急性心肌梗死、心肌炎、擴張型心肌病、二尖瓣關閉不全、高血壓性心臟病以及向右分流量比較大的先天性心臟病（如室間隔缺損、動脈導管未閉等）。
（2）產生機制：一般認為是由于舒張期心室負荷過重，心肌無力減低，心室壁順應性減退，在舒張早期心房血液快速注入心室時，引起已過度充盈的心室壁產生振動所致，故也稱室性奔馬律。這一機制與生理性第三心音產生機制相似，且發生時間、聲音性質也大致相同，但兩者又有重大區別：
①舒張早期奔馬律出現在有嚴重器性質心臟病的病人，而生理性S3出現于健康人，尤其是兒童和青少年多見；
②舒張早期奔馬律出現于心率較快，常在100次/min以上時，生理性S3多出現在心率低于100次/min時；
③舒張早期奔馬律不受體位影響，生理性S3坐位或立位時消失；
④生理S3距S2較近，聲音較低。舒張早期奔馬律的額外心音距S2較遠，三個心音間隔大致相等，聲音較響。
（3）聽診特點：①音調較低；②強度較弱；③出現在舒張期即S2后；④聽診最清晰部位，左室奔馬律在心尖部，右室奔馬律在胸骨下端左緣；⑤呼吸的影響，左室奔馬律呼氣末明顯，吸氣時減弱；右室奔馬律吸氣時明顯，呼氣時減弱。
（4）臨床意義：舒張早期奔馬律反映左室收縮功能嚴重低下，左室舒張期容量負荷過重，血流動力學表現為左室射血分數顯著下降，左室充盈壓、左房壓和肺小動脈嵌壓明顯升高，經過正確治療，隨著功能好轉，這種奔馬律可以消失。
