☆☆☆☆考點4：風疹；

　　風疹是兒童常見的較輕的急性傳染病，臨床特征為上呼吸道輕度炎癥、低熱、皮膚紅色斑丘疹及枕后、耳后、頸后淋巴結腫大伴觸痛，合并癥少見。孕婦在孕早期感染風疹后，病毒可通過胎盤傳給胎兒而致各種先天缺陷，自然數先天性風疹綜合征。

　　1.病因

　　風疹病毒屬披蓋病毒科。病原體由口、鼻及咽分泌物傳給他人，通過飛沫傳播。

　　2.臨床表現

　　（1）潛伏期：14～21天不等。

　　（2）前驅期：低熱、呼吸道卡他癥狀，腹瀉，嘔吐較少見。約半天至兩天。

　　（3）出疹期：典型臨床表現為耳后、枕部及頸后淋巴結腫大伴有觸痛，持續1月左右；皮疹在淋巴結腫后24小時出現，呈多形性，大部分是散在斑丘疹，開始在面部，24小時遍及頸、軀干、手臂最后至足部：常是面部皮疹消退而下肢皮疹出現，一般歷時3天，出疹后脫皮極少。先天性風疹綜合征指母親感染風疹后病毒通過抑制細胞有絲分裂、細胞溶解、胎盤絨毛炎等引起胎兒損傷，造成永久性器官畸形和組織損傷，如各種類型的先天性心臟病、視覺及聽覺疾病及神經系統病癥，亦可是完全正常新生兒。遲發癥狀可在生后2月至20年內發生。

　　3.治療：無特殊治療，僅給對癥及支持治療。

　　4.預防

　　隔離期：出疹后5天，易感者應進行被動或主動免疫。

　　第50題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆考點2：描述疾病頻率的指標；

　　1.發病率

　　發病率是表示特定人群在一定時間內（一般為一年）發生某病新病例的頻率。某病發病率=[某年某人群中發生某病新病例數/同年暴露人口數]×K式中：K=100%，1000‰，10000/萬，100000/10萬在計算發病率時要準確理解和計算分子和分母，新病例是指在觀察期間新發生的病例，暴露人口必須是觀察時間內觀察地區內的人群，必須有患所要觀察的疾病的可能。

　　2.罹患率

　　罹患率是測量新發病例頻率的指標。區別在于它常用來衡量人群中在較短時間內新發病例的頻率。觀察時間可用日、周、旬、月為單位，常用于疾病流行或暴發的病因調查。罹患率=[觀察期內的新病例數/同期的暴露人口數]×K （K=100%或1000‰）

　　3.患病率

　　患病率是指某特定時間內總人口中某病新舊病例所占的比值。患病率=[某特定時間內的新舊病例數/同期平均人口數]×K根據時間長短不同，患病率分為時點患病率和期間患病率。患病率主要用于病程長的慢性病的研究。它常受到發病率和病程的雙重影響，因此對其意義要仔細分析。

　　4.感染率

　　感染率是指在檢查人群中某病現有感染人數所占的比例。主要用于隱性感染率較高的疾病的研究。某病感染率=[某病感染人數/受檢查人數]×100%

　　第51題

　　試題答案：C

　　第52題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆考點5：結核性胸膜炎的治療；

　　1.化療：合理化療，規律用藥完成全療程。

　　2.抽胸液

　　中等量以上積液必須抽液，以減輕毒血癥癥狀，促進胸液吸收，減輕和防止纖維蛋白沉著、胸膜肥厚而影響肺功能。每周抽液2～3次，每次抽液量不超過1000ml，注意防止出現“胸膜反應：和復張后肺水腫的發生。

　　3.糖皮質激素

　　糖皮質激素可以減輕機體的變態反應及炎癥反應，改善毒性癥狀，但也有一定的不良反應或導致結核播散，應慎重掌握適應證。對胸液量大、毒血癥癥狀重者應在合理化療的同時加用潑尼松25～30mg/d，并應逐漸減量以至停用。停藥過快易出現“反跳現象”。一般療程4～6周。

　　第53題

　　試題答案：D

　　第54題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：心肌炎；

　　1.病因與病理

　　心肌炎是指心肌本身的炎性病變，有彌漫性、局灶性；急、慢性之分。總體分為感染性與非感染性兩類。各種病原微生物均可引起，目前常見者為病毒性心肌炎。常見病毒包括CoxsakieA、B病毒，ECHO病毒，脊髓灰質炎病毒，流感和皰疹病毒等，此外其他病毒也可引起心肌炎。主要通過：①病毒感染對心肌的直接損害；②免疫T細胞、多種細胞因子及NO等介導的心肌損害和微血管損傷引起心肌炎癥。病毒性心肌炎的病理改變包括心肌實質改變和間質改變。典型改變是心肌間質增生、水腫充血，大量炎性細胞浸潤等。

　　2.病毒性心肌炎的臨床表現和診斷

　　病變程度輕微者無癥狀，個別也可表現為猝死。一般常先有發熱，全身倦怠感即所謂"感冒"樣癥狀或惡心、嘔吐等消化道癥狀，然后出現心悸、胸痛、呼吸困難、浮腫甚至Adams-Stokes綜合征。體格檢查發現與發熱程度不平行的心動過速，各種心律失常，可聽到第三心音或雜音。或有頸靜脈怒張、肺部啰音、肝腫大等心力衰竭體征。重癥可出現心源性休克。胸部X線見心影擴大或正常。心電圖ST-T改變及各種心律失常，有Q波者須要與心肌梗死鑒別。超聲心動圖節段性或彌漫性心室壁運動障礙。血清心肌肌鈣蛋白T或I、血清肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）檢測增高，血沉增快，C反應蛋白增加。血清柯薩奇病毒IgM抗體，用于早期診斷；血清病毒中和抗體于發病后3周間兩次血清的抗體滴定度有4倍增高為病毒感染的陽性指標，但不是肯定的病因診斷指標。反復心內膜心肌活檢有助于本病的診斷和預后判斷。

　　第55題

　　試題答案：B

　　第56題

　　試題答案：B

　　第57題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點5：急性白血病的治療原則；

　　主要采用聯合化療，根據患方意愿、經濟能力和疾病特點，選擇并設計最佳、完整、系統方案治療。

　　1.化療

　　誘導緩解、緩解后治療。其策略是盡早盡快殺滅白血病細胞，使機體恢復正常造血，達到完全緩解，稱誘導緩解治療。緩解后仍需反復鞏固和強化化療；ALL在間歇期還需維持治療，最大限度消滅殘余白血病細胞。同時，由于化療藥物難以通過血腦屏障，尚需進行CNSL的防治。

　　2.支持療法

　　緊急處理高白細胞血癥、防治感染、貧血、出血、DIC、高尿酸血癥及維持營養，以保證化療的順利進行。

　　3.骨髓移植

　　是當前認為可使急性白血病患者長期存活或痊愈最為有效的方法之一，適合干細胞移植者抽血作HLA配型。

　　4.并發癥的治療。

　　第58題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點13：流行性腦脊髓膜炎的診斷、治療及預防；

　　1.診斷

　　普通型流腦的診斷主要依據流行病學資料（冬春季發病，兒童多見）、臨床癥狀（劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點）、體征（腦膜刺激征）和實驗室檢查（白細胞總數和中性粒細胞明顯升高）及細菌性腦脊液改變（顱壓升高，腦脊液外觀渾濁，白細胞升高為1×109/L，以多核細胞增高為主，蛋白質含量增高，糖核氯化物降低），細菌學檢查陽性即可確診。

　　2.治療

　　強調早期診斷，就地治療，盡早足量應用細菌敏感并能透過血腦屏障的殺菌藥物，青霉素對腦膜炎球菌高度敏感，尚未出現耐藥，作為首選藥。此外，氯霉素通過血腦屏障較為容易，但使用時需要注意其對骨髓造血功能的抑制，頭孢菌素與青霉素療效相似，用于不適合青霉素或氯霉素治療的患者。

　　3.預防

　　早期發現病人，就地隔離，密切接觸者應醫學觀察7d；保持室內通風，避免到人多擁擠的人群；菌苗預防注射制劑為腦膜炎球菌A群多糖體菌苗；對密切接觸者可服用磺胺類藥。

　　第59題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：周期性麻痹；

　　1.概述和臨床表現

　　周期性麻痹是以周期性反復發作的骨骼肌短暫性松弛癱瘓為特征的一組疾病，按照發作時血清鉀濃度可分為低血鉀型、高血鉀型和正常血鉀型。發病機制不明，內分泌機能失調可為其病因，但臨床上常有查不出具體病因，可有家族史。低鉀型臨床表現主要為突發軀干和四肢癱瘓，頭面及內臟肌也可受累，可伴有肌痛。病前常因過勞、進食過多碳水化合物、受寒或情緒緊張誘發。體格檢查可見腱反射減弱，淺反射存在，淺深感覺正常，血鉀低。高鉀型病前常有受寒或服鉀鹽史，出現癱瘓時可伴有肌強直，血鉀高。正常鉀型發作時血鉀正常，出現以肌無力為主的癥狀。

　　2.診斷要點

　　除外其他疾病，根據周期性發作病史和骨骼肌短暫性癱瘓即可確診，輔助檢查血鉀濃度確定為哪一型。

　　3.治療原則

　　（1）低鉀型患者要及時補鉀，避免過勞過飽過冷。

　　（2）高鉀型患者要及時補鈣對抗鉀毒性，用高糖靜滴降低血鉀，平時控制鉀的攝入。

　　（3）正常鉀型患者及時補鈉，平時應該采用高鹽高糖飲食。

　　第60題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：抑郁癥的臨床表現；

　　抑郁發作臨床上以情緒低落、思維遲緩、意志活動減退和軀體癥狀為主。

　　1.情緒低落

　　主要表現為顯著而持久的情緒低落，抑郁悲觀。病人常感到苦惱憂傷、興趣索然。嚴重時病人感到悲觀絕望和痛苦難熬，有度日如年、生不如死之感。患者常稱：“活著沒有意思”，或是“開心不起來。”典型病例的抑郁情緒常有晝重夜輕的特點。而更年期和老年期抑郁癥患者則可有抑郁和焦慮情緒混合存在。在情緒低落的影響下，病人自我評價過低，無故貶低自己，常產生無用感和無價值感，有時有厭世想法和自殺打算，不少患者出現自責自罪觀念。無任何根據地認為自己成為家庭和社會的累贅，“變成了廢物”，或認為犯了彌天大罪。有些患者會在軀體不適的基礎上易產生疑病觀念，且可發展為妄想，除常見的罪惡與疑病妄想外，還可能出現關系、貧窮等妄想。

　　2.思維遲緩

　　思維聯想過程受到抑制，反應遲鈍、思路閉塞，臨床上表現為主動性言語減少，語流明顯減慢，思考問題吃力。

　　3.意志活動減退

　　意志活動也受到顯著抑制，患者主動性活動明顯減少，被動，回避社交場合，甚至連既往感興趣的活動也提不起精神，愿獨處。嚴重者生活也懶于料理，進一步發展病人則不語不動，可達木僵程度。最危險的病理性意志增強活動是反復出現自殺企圖和行為，其中一些患者的自殺計劃與行為極為隱蔽，令家人、醫生難以察覺。另外，在抑郁發作時也常見焦慮情緒引起的活動增多現象，多以年齡較大的患者為主，患者出現坐臥不安、搓手頓足，也有表現為糾纏者。

　　4.軀體癥狀

　　大部分病人會有心悸、胸悶、胃腸道不適、食欲下降和體重減輕等軀體及生物性癥狀。此外，睡眠障礙突出，多為早醒，伴焦慮時，則以入睡困難明顯。

　　5.其他

　　抑郁發作病人也可出現幻覺、人格解體、強迫和恐怖癥狀。

　　第61題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點9：甲狀腺結節的鑒別診斷；

　　1.病史

　　兒童期出現的甲狀腺結節50%為惡性；男性，特別是年輕男性的單個結節，也應警惕惡性的可能；過去甲狀腺正常，突然發現結節，且短期內發展迅速，惡性的可能性大，平時忽略的乳頭狀囊性腺瘤，由于囊內出血，短期內瘤體也可迅速增大，但這種病人常有重體力勞動或劇烈咳嗽史，且病變局部有脹痛。

　　2.體檢

　　多個結節多為良性病變，單個孤立結節應考慮甲狀腺腺瘤或甲狀腺腺癌。腺瘤表面光滑，質地較軟，吞咽時活動度大；腺癌表面不光滑，質地較硬，吞咽時活動度小或不活動，發生淋巴結轉移時同側頸部常有腫大淋巴結。

　　3.放射性核素掃描

　　行放射性¹³¹Ⅰ掃描時，將結節的放射性密度與周圍正常甲狀腺組織的放射性密度進行比較：密度較正常增高者為熱結節，與正常相等者為溫結節，較正常減弱者為涼結節，完全缺如者為冷結節。甲狀腺癌均為冷結節，邊緣一般較模糊；結節性甲狀腺腫囊性變時也可表現為冷結節，但邊緣多較清晰；甲狀腺腺瘤可表現為溫結節、冷結節或涼結節，邊緣清晰或模糊；熱結節多為高功能腺瘤，一般不惡變。

　　4.其他影像學檢查

　　B超檢查可鑒別結節是囊性或實性，實性結節并回聲不均勻，邊界不清楚，惡性可能大；CT檢查常用于甲狀腺癌轉移灶的發現、定位，并判斷甲狀腺與周圍組織結構的關系。

　　5.細針穿刺細胞學檢查

　　甲狀腺癌診斷正確率達80%以上。

　　第62題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：乳房檢查；

　　1.乳房視診的主要內容及意義

　　（1）一般觀察注意雙側乳房是否對稱，有無局限性隆起，如果存在提示有病變存在；有無局限性凹陷，即酒窩征，如果出現則提示癌腫或脂肪壞死累及Cooper韌帶；有無淺靜脈擴張，如果存在是單側的，多為惡性腫瘤的征象，若為雙側則多因妊娠、哺乳或頸根部靜脈受壓引起。

　　（2）乳頭：正常乳頭應對稱，指向前方并略向下。高低不一，偏向一側常因癌腫所致。乳頭內陷應區分是先天性還是癌腫性。乳頭皸裂可因嬰兒咬破或強力吸吮出現，若同時合并炎性滲出應警惕濕疹樣癌。

　　（3）乳房皮膚：紅、腫、熱、痛多因炎癥引起，大范圍發紅充血伴水腫應警惕炎性乳癌。注意有無桔皮樣變，此為癌腫侵及淺淋巴管堵塞的結果。

　　2.乳房捫診的方法

　　病人取坐位或臥位，檢查者應在病人側面，手指并攏用掌面捫，可用左手托乳房，右手捫乳房，檢查順序為乳房外上（包括角狀突出）、外下、內下、內上、中央（乳頭、乳暈）各區，最后捫查區域淋巴結。注意不要用手抓捏乳房。捫診腋窩的正確方法：（以檢查左側為例）面對病人，將其左上肢放松置于檢查者左前臂上，以右手指掌面輕而穩的滑動檢查腋頂、胸壁、胸大肌旁。

　　3.腋窩淋巴結的分組：中央組、胸肌組、肩胛下組和鎖骨下組。

　　4.乳頭溢液的病因

　　（1）血性溢液多見于乳管內乳頭狀瘤，少數見于導管內癌；

　　（2）棕褐色溢液多見于有乳管阻塞的乳管內乳頭狀瘤或有上皮增生的乳頭狀瘤體形成的乳腺囊性增生病，偶爾見于乳腺癌；

　　（3）黃色或黃綠色溢液常見于乳腺囊性增生病，偶爾見于乳腺癌；

　　（4）漿液性無色溢液可見于乳腺囊性增生病、早期妊娠或正常月經期；

　　（5）乳樣溢液多見于停止哺乳后，如合并閉經，常提示垂體腺功能亢進；

　　（6）服用雌激素、避孕藥可導致雙側乳腺行經前漿液性溢液。乳頭溢液應常規涂片行細胞學檢查。

　　5.常用的乳房特殊檢查方法

　　（1）乳房X線檢查：①鉬靶X線攝影，便于區別乳房內各種密度的組織，清晰地觀察其形態和結構。惡性病變在鉬靶X線攝影的表現為不規則或呈分葉狀塊影，中心區密度增高邊緣有毛刺狀，鈣化影多細小而密集，并可見于腫瘤范圍以外的組織中，有時可見增粗的血管影，周圍組織扭曲變形，鄰近皮膚可有增厚凹陷；②干板靜電攝影，具有“邊緣增強效應”而產生明顯浮雕感，影像對比性強。以上兩種方法當前廣泛應用于普查工作；③導管內造影術，主要用于乳頭溢液的病因和定位檢查。

　　（2）其他物理檢查：①近紅外線掃描；②B超；③液晶溫度乳房圖像；④CT；⑤MRI.

　　（3）活組織病理檢查：為迄今確定腫塊性質的最可靠方法，包括腫塊整塊切除送病理和細針吸取活組織細胞學檢查，前者對懷疑乳癌應在做根治術準備的同時整塊切除送快速病理。

　　☆☆☆☆☆考點5：乳癌的臨床表現；

　　1.最多見于乳房外上象限（45%～50%），其次是乳頭、乳暈（16%～20%）、內上象限（13%～16%）。

　　2.早期表現：患側乳房發現無癥狀的單發腫塊，腫塊質硬、不光滑、與周圍組織界限不很清楚、活動度小，腋窩無可有散在的小的淋巴結。

　　3.進展期：可出現乳房外形改變，皮膚凹陷（酒窩征），乳頭內陷或偏向癌腫方向，進一步加重則會出現局部“桔皮樣”變，癌腫凸出。腋窩淋巴結腫大，質硬、可活動，甚至數目增多、粘連成團，與皮膚或深部組織粘連著。

　　4.晚期：癌腫固定，大片皮膚出現堅硬結節并融合成鎧甲狀，有的破潰形成伴惡臭出血的潰瘍或呈菜花狀翻出。患側上肢水腫、鎖骨上淋巴結腫大、質硬。或出現肺、肝、骨轉移癥狀。

　　5.特殊形式乳癌

　　（1）炎性乳癌：多見年輕、妊娠期、哺乳期女性，惡性程度較高，病情進展快，整個乳房增大、紅腫、充血、水腫、發熱、質硬而無明顯腫塊，常累及對側乳房；

　　（2）濕疹樣癌（Paget病）：惡性程度低，發展慢。初發癥狀是乳頭刺癢、灼痛，隨后出現慢性濕疹性病變，乳頭乳暈的皮膚發紅、糜爛、潮濕，有時覆蓋著黃褐色的鱗屑樣痂皮病變。繼續發展則乳頭內陷、破損。

　　第63題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：化膿性關節炎；

　　化膿性關節炎為關節內化膿性感染，多見于兒童，好發與髖、膝關節。其病理過程可分為：漿液性滲出期；漿液纖維素性滲出期；膿性滲出期。

　　1.診斷

　　化膿性關節炎根據全身與局部癥狀和體征，一般不難診斷X線表現出現較遲，不能作為診斷依據。根據穿刺和關節液檢查對早期診斷很有價值，應作白細胞計數、分類、涂片染色找病菌。化膿性關節炎通常需與關節結核、風濕性關節炎、類風濕性關節炎、創傷性關節炎、痛風等作鑒別診斷。

　　2.治療

　　（1）早期足量全身使用抗生素：原則同急性骨髓炎。

　　（2）關節腔內注射抗生素：每天作一次關節穿刺，抽出關節液后，注入抗生素。如果抽出液逐漸變清，而局部癥狀和體征緩解，說明治療有效，可繼續使用，直至關節積液消失，體溫正常。如果抽出液變得更為混濁，甚至成為膿性，應采用灌洗療法或切開引流。

　　（3）關節腔灌洗：適用與表淺的大關節。如膝關節，先在膝關節兩側穿刺，經穿刺套管放入兩根管子，一根為灌注管，另一根為引流管。

　　（4）關節切開引流：適用較深的大關節，穿刺插管難以成功的部位，如髖關節，應該及時切開引流術。

　　（5）功能鍛煉：為防止關節內粘連，盡可能保留關節功能，可作持續關節被動活動（CPM），一般在3周后即鼓勵病人作主動運動，如缺乏持續被動活動裝置，可將患肢用皮牽引或石膏固定，以防止或糾正關節攣縮。

　　（6）擇期手術矯形：晚期病例例如關節強直于非功能位或陳舊性病理性脫位者，可行手術矯形。

　　第64題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：骨巨細胞瘤的病理、臨床表現及X線特征；

　　骨巨細胞瘤是起源與松質骨的溶骨性腫瘤，屬淺在惡性，有時可能為明顯惡性，多見于年輕成人。骨巨細胞瘤的主要細胞為多核巨細胞（破骨細胞）和基質細胞。其病理上可分為三級。Ⅰ級：基質細胞正常，有大量多核巨細胞；Ⅱ級：基質細胞較多，多核巨細胞數量減少，有向惡性轉化趨勢；Ⅲ級：以基質細胞為主，多核巨細胞數量很少，并有明顯肉瘤證據。臨床表現為局部疼痛，其嚴重性與腫瘤的生長速度有關，若侵及關節軟骨，可影響關節功能。X線表現可有不同的形態，主要表現為病灶在骨端，局部有骨破壞，骨端膨脹，呈肥皂泡樣改變；如骨皮質破壞，可侵入軟組織。

　　第65題

　　試題答案：B

　　試題解析：

　　CT是顱腦外傷后的首選檢查方法，MRI檢查對于急性外傷的診斷不如CT.

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：小腦幕切跡疝；

　　1.解剖學基礎

　　當由于某種或某些原因導致一側幕上腔壓力超過幕下腔壓力達到一定程度時，顳葉內側面海馬和鉤回在壓力差的驅使下嵌入到中腦和小腦幕切跡之間的間隙內，壓迫切跡內的中腦、動眼神經、大腦后動脈和中腦導師水管，由此產生一系列臨床癥狀、體征和后果，稱之為小腦幕切跡疝，或顳葉鉤回疝。大腦腳下位于中腦腹側面，主要由錐體束組成。此束由大腦中央前回的大椎體細胞發出纖維經內囊下行至腦干的腹側，大部分纖維在延髓的錐體交叉至對側，支配對側的肢體隨意運動。動眼神經支配眼內肌（瞳孔括約肌司瞳孔收縮）和眼外肌（除外直肌和上斜肌以外的所有眼外肌），故小腦幕切跡疝發生后，壓迫同側大腦腳和動眼神經，造成同側瞳孔散大、對側肢體上運動神經元癱瘓癥狀和全征。中腦急性受壓，發生變形、水腫、缺血，甚至出血，腦干內網狀結構上行激活系統受損，產生不同程度的意識障礙。中腦導師水管受壓，發生急性腦積水。大腦后動脈狹窄，其供血區域發生梗死。

　　2.臨床表現

　　小腦幕切跡疝的臨床表現包括在顱內壓增高的背景下出現進行性意識障礙、一側瞳孔先是刺激性縮小，旋即散大，對光反應由遲鈍到消失。對側錐體束征陽性：對側肢體偏癱，淺反射（腹壁反射、提睪反射）減弱或消失，深反射（膝腱反射）亢進，病理反射出現（Babinski等反射）。

　　（1）顱內壓增高：劇烈頭痛、頻繁嘔吐。

　　（2）意識障礙：顱內壓增高失代償以后，病人意識進行性，安靜轉為煩躁不安，進而轉為嗑睡、淺昏迷，晚期出現深昏迷。

　　（3）瞳孔改變：瞳孔兩側不等大。患側先是對光反應遲鈍，一過性縮小（最初動眼神經受到刺激），旋即麻痹而表現為對光反應消失，瞳孔散大，此外，還有患側上瞼下垂、眼球外斜。如腦疝繼續發展，最終雙側瞳孔散

　　大，對光反應消失。

　　（4）肢體運動障礙：多數發生在對側。肢體自主活動減少或消失，出現上運動神經元癱瘓的體征：對側肌力減退，肌張力增高，腹壁反射消失，膝腱反射亢進和下肢病理反射（Babinski征）出現。晚期癥狀波及雙側，引起四肢肌力減退，并出現頭頸后仰，四肢伸肌張力過強，軀干背伸，呈角弓反張狀，稱為去大腦強直。這是因為中腦紅核失去大腦的抑制性控制造成的。如中腦的活動度較大時，腦干可因患側顳葉內側的推擠，對側大腦腳被壓在銳利的小腦幕游離緣上，出現瞳孔散大側與肢體上運動神經元癱瘓征在同側的現象。此時腦疝的定側仍應以瞳孔散大側為準。

　　第66題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：診斷及鑒別診斷；

　　1.診斷

　　（1）詳細詢問病史：應注意患者的年齡、月經史、婚育史及避孕措施，全身有無慢性病史如肝病、血液病、高血壓、代謝性疾病等，有無精神緊張、情緒打擊等影響正常月經的因素。了解發病經過，如發病時間、目前流血情況、流血前有無停經史及以往治療經過。了解異常子宮出血的幾種類型：①月經過多：周期規則，但經量過多或經期延長；②月經頻發：周期規則，但短于21日；③子宮不規則出血；在兩次月經周期之間任何時候發生的子宮出血；④月經頻多：周期不規則，血量過多。

　　（2）體格檢查：包括全身檢查、婦科檢查等，以除外全身性疾病及生殖道器質性病變。

　　（3）輔助檢查方法

　　診斷性刮宮：為排除子宮內膜病變和達到止血目的，必須進行全面刮宮。刮出物送病理檢查子宮內膜病理檢查可見增生期變化或增生過長、無分泌期改變。

　　宮腔鏡檢查：在宮腔鏡直視下選擇病變區進行活檢，可提高早期宮腔病變如子宮內膜息肉、子宮粘膜下肌瘤、子宮內膜癌的診斷率。基礎體溫測定：基礎體溫呈單相型，提示無排卵。宮頸粘液結晶檢查：經前出現羊齒狀結晶提示無排卵。陰道脫落細胞涂片檢查：涂片表現為中、高度雌激素影響。激素測定：為確定有無排卵，可測定血清孕酮或尿孕二醇。

　　2.鑒別診斷

　　（1）全身性疾病：如血液病、肝損害、甲狀腺功能亢進或低下等。

　　（2）異常妊娠或妊娠并發癥：如流產、宮外孕、滋養細胞疾病、子宮復舊不良、胎盤殘留、胎盤息肉等。

　　（3）生殖道感染：如急性或慢性子宮內膜炎、子宮肌炎等。

　　（4）生殖道腫瘤：如子宮內膜癌、子宮肌瘤、卵巢腫瘤等。

　　（5）性激素類藥物使用不當。

　　第67題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點23：胎盤早剝；

　　1.定義

　　妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝。

　　2.病因

　　（1）血管病變：重度妊高征、慢性高血壓及慢性腎炎孕婦，底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化，引起血管破裂流至底蛻膜層形成胎盤后血腫，導致胎盤從宮壁剝離。

　　（2）機械性因素：孕婦腹部直接受撞擊、摔倒腹部直接觸地、外倒轉術矯正胎位、臍帶過短或臍帶繞頸、在分娩過程中胎先露部下降、雙胎妊娠第一兒娩出過快、羊水過多破膜羊水流出過快，均可導致胎盤自宮壁剝離。

　　（3）子宮靜脈壓突然升高：孕產婦于妊娠晚期或臨產后長時間仰臥位發生低血壓，子宮靜脈瘀血，靜脈壓升高，蛻膜靜脈床破裂，胎盤自宮壁剝離。

　　3.類型

　　胎盤早剝分為顯性剝離（輕型）、隱性剝離（重型）及混合性3種類型，主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。

　　4.臨床表現及診斷要點

　　（1）輕型：外出血為主，胎盤剝離面不超過胎盤的1/3，多見于分娩期。主要癥狀為陰道流血，量不多，伴輕度腹痛，貧血體征不顯著。腹部檢查子宮軟，宮縮有間歇，子宮大小與孕周相符，胎位清楚，胎心率正常。產后查胎盤見胎盤母體面有凝血塊及壓跡。

　　（2）重型：內出血為主，胎盤剝離面超過胎盤的1/3，有較大胎盤后血腫，多見于重度妊高征。主要癥狀為突然發生的持續性腹痛和腰酸、腰痛，積血越多疼痛越劇烈，嚴重時出現休克征象。無或少量陰道流血，貧血程度與外出血量不符。腹部檢查子宮板狀硬，有壓痛，尤以胎盤附著處明顯。隨胎盤后血腫不斷增大，子宮底升高。壓痛明顯，間歇期不放松，胎位不清，若胎盤剝離面超過胎盤的1/2或以上，胎心多消失。

　　（3）輔助檢查

　　B型超聲檢查：顯示胎盤與子宮壁之間出現液性暗區。對可疑及輕型有較大幫助。重型見到暗區內出現光點反射（積血機化）、胎盤絨毛板向羊膜腔凸出。實驗室檢查：包括全血細胞計數及凝血功能檢查。若并發DIC應做篩選試驗及纖溶確診試驗。

　　5.并發癥及對母兒的影響：胎盤早剝對母嬰預后影響極大。剖宮產率、貧血、產后出血率、DIC發生率均升高，新生兒窒息率、早產率，圍生兒死亡率明顯升高。

　　6.鑒別診斷：輕型應與前置胎盤、重型應與先兆子宮破裂相鑒別。

　　7.治療

　　（1）糾正休克：及時輸新鮮血，既補充血容量，又補充凝血因子。

　　（2）及時終止妊娠：一旦確診，及時終止妊娠。

　　①經陰道分娩：經產婦，一般情況好，出血以顯性為主，宮口已開大，估計短時間內能迅速分娩者，試經陰道分娩。破膜后腹帶包裹腹部，壓迫胎盤使不再剝離，并促進宮縮，必要時靜滴催產素縮短產程。

　　②剖宮產：重型胎盤早剝，特別是初產婦不能在短時間內結束分娩者；胎盤早剝雖屬輕型，但有胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者；重型胎盤早剝，胎兒已死，產婦病情惡化，處于危險之中又不能立即分娩者；破膜引產后，產程無進展者，均應及時剖宮產。

　　（3）防止產后出血：分娩后應及時應用宮縮劑，并按摩子宮。若經各種措施仍不能控制出血，子宮收縮不佳時，需及時作子宮切除術。若大早出血且無凝血塊，應考慮為凝血功能障礙，按凝血功能障礙處理，輸新鮮血、纖維蛋白原、新鮮血漿，使用肝素于DIC高凝階段。

　　第68題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：麻疹的并發癥、治療及其預防；

　　1.并發癥

　　（1）呼吸道：喉炎、氣管炎、支氣管炎、肺炎。

　　（2）心肌炎。

　　（3）神經系統：麻疹腦炎、急性硬化性全腦炎。

　　（4）應警惕潛伏的肺結核病。

　　（5）其他：格林～巴利綜合征、偏癱、血栓靜脈炎、急性腎炎。營養不良與維生素A缺乏癥。