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第十一章 鎮痛藥

　　疼痛：傷害性刺激引起的不愉快的主觀體驗，常伴有自主神經活動、運動反射與情緒反應

　　對機體起保護作用

　　傷害性刺激引起組織釋放一些致痛物質(如K+、H+.5-HT、組胺、緩激肽、前列腺素等)，這些物質作用于神經末梢，產生痛覺傳入沖動而致疼痛。

　　鎮痛藥：是一類在不影響意識和其它感覺的情況下，能選擇性地緩解或消除疼痛及伴有的不愉快情緒(恐懼、緊張、不安等)的藥物。

　　一、阿片生物堿類鎮痛藥

　　阿片：是罌粟未成熟蒴果漿汁的干燥物，含有20多種生物堿，其中包括嗎啡、可待因和罌粟堿。

　　阿片受體：①丘腦內側、腦室及導水管周圍灰質密度較高---這些結構與痛覺的感受和整合有關。

　　②邊緣系統及藍斑核密度最高---與情緒、精神活動有關。

　　耐受性：是指長期用藥后中樞神經系統對其敏感性降低，需要增加劑量才能達到原來的效應。劑量越大，給藥間隔越短，耐受發生越快越強。

　　嗎啡

　　【藥理作用】

　　1. CNS系統

　　★⑴ 鎮痛鎮靜：選擇性激活脊髓膠質區、丘腦內側、腦室及導水管周圍灰質的阿片受體，產生強大的鎮痛作用;激動邊緣系統和藍斑核的阿片受體，改善疼痛所引起的焦慮、緊張、恐懼等情緒反應， 并可伴有欣快感(是造成患者強迫性用藥形成依賴性的主要原因);對多種疼痛有效(對鈍痛的作用>銳痛)

　　▲⑵ 鎮咳：直接抑制咳嗽中樞，使咳嗽反射減輕或消失。

　　▲⑶ 抑制呼吸：治療量嗎啡可降低呼吸中樞對血液CO2的敏感性，抑制腦橋呼吸調整中樞，使呼吸頻率減慢，潮氣量降低;劑量增大，抑制作用增強。抑制呼吸是嗎啡急性中毒致死的主要原因。

　　▲⑷縮瞳：興奮支配瞳孔的副交感神經。中毒時瞳孔縮小，針尖樣為其中毒特征。

　　▲(5)其它: 興奮延腦化學感受區( CTZ )→惡心、嘔吐。

　　▲2. 平滑肌

　　⑴ 胃腸道： 提高胃腸平滑肌張力,減緩推進性蠕動，使內容物通過延緩，水分吸收增加;

　　提高回盲瓣及肛門括約肌張力，腸內容物通過受阻。

　　⑵ 膽道：收縮膽道奧狄括約肌，膽道排空受阻，導致上腹部不適甚至引起膽絞痛(阿托品可緩解)。

　　(3)大劑量時收縮支氣管平滑肌，誘發和加重哮喘;(4)提高膀胱括約肌的張力，導致排尿困難，尿潴留;

　　(5)降低子宮張力，對抗催產素對子宮的收縮作用，延長產程，產婦禁用。

　　▲3. 心血管系統

　　⑴ 擴張血管、降低外周阻力，有時引起體位性低血壓。這與嗎啡抑制血管運動中樞、促組胺釋放有關。

　　(2)間接擴張腦血管而使顱內壓升高，主要由于呼吸抑制，CO2潴留使腦血管擴張的結果。顱腦損傷，顱內壓升高者禁用。

　　★【臨床應用】

　　★1 . 鎮痛: 對多種疼痛均有效，因易成癮，除癌癥劇痛外，一般僅用于其它鎮痛藥無效時的短期應用。

　　★2.心源性哮喘輔助治療:心源性哮喘系急性左心衰竭引起急性肺水腫并導致呼吸困難。

　　依據: ①嗎啡擴張血管，減少回心血量，減輕 心臟負擔;②鎮靜作用，消除患者焦慮恐懼情緒;③抑制呼吸，降低呼吸中樞對二氧化碳的敏感性，使呼吸由淺快變深慢。

　　3.止瀉：阿片酊—單純性腹瀉

　　【不良反應】久用易產生耐受性和依賴性;

　　過量引起急性中毒: 表現昏迷、瞳孔縮小、呼吸抑制、血壓下降、體溫下降、少尿，死于呼吸麻痹;

　　搶救：人工呼吸、給氧、給納洛酮—阿片受體拮抗藥。

　　▲可待因

　　作用與嗎啡相似，但強度較弱：鎮痛作用為嗎啡的1/10～1/12左右;鎮咳作用為嗎啡的1/4左右。

　　▲用于中等程度的疼痛和劇烈干咳

　　二、人工合成鎮痛藥

　　★哌替啶(度冷丁)

　　【藥理作用】

　　1、鎮痛(鎮痛強度為嗎啡的1/7-1/10);2、鎮靜、呼吸抑制、欣快和擴血管作用與嗎啡相當。

　　3、提高平滑肌和括約肌張力，但因作用時間短，較少引起便秘和尿潴留。

　　★【臨床應用】

　　①鎮痛：劇痛(創傷、術后等);晚期癌癥的鎮痛;絞痛(與解痙藥合用);分娩痛(產前2-4不用)

　　②心源性哮喘和肺水腫;③麻醉前給藥。鎮靜、誘導麻醉;④人工冬眠。(與氯丙嗪、異丙嗪合用)

　　美沙酮——與嗎啡比較，鎮痛作用相當，鎮靜作用較弱，耐受性與成癮性發生較慢，戒斷癥狀略輕。

　　適用于創傷、手術及晚期癌癥等所致劇痛;可用于嗎啡、海洛因等成癮的脫毒治療。

　　芬太尼——強效鎮痛藥(嗎啡的80-100倍)，一般不單用于鎮痛，主要用于麻醉輔助用藥和靜脈復合麻醉，或與氟哌利多合用產生神經阻滯鎮痛，幫助完成某些令患者痛苦的小手術或醫療檢查。

　　二氫埃托啡——為我國生產的強鎮痛藥，其鎮痛作用是嗎啡的500～1000倍。本品激動m受體，對d、k受體作用弱。臨床用于哌替啶、嗎啡等無效的慢性頑固性疼痛和晚期癌癥疼痛。

　　▲噴他佐辛——部分激動劑(激動κ受體和阻斷μ受體)

　　①鎮痛作用:強度為嗎啡的1/3;②沒有列入麻醉藥品(成癮性小)，但仍為“精神藥物”范圍;③對心血管作用不同于嗎啡，大劑量心率加快，血壓升高。增加心臟作功量。(與提高血漿濃度中NA水平有關。)

　　用于各種慢性疼痛,對劇痛的止痛效果不及嗎啡

　　三、其他鎮痛藥

　　羅通定——為延胡索乙素的左旋體

　　有鎮靜、安定、鎮痛和中樞肌松作用，鎮痛作用較哌替啶弱;對慢性持續性鈍痛效果較好，對創傷性和癌性疼痛效果較差;用于胃腸系統鈍痛、一般性頭痛、腦震蕩后頭痛。

　　四 、阿片受體阻斷藥

　　納洛酮、納曲酮——對各型阿片受體都有競爭性阻斷作用：μ>κ>δ;

　　用于治療阿片類藥物中毒，阿片類藥成癮者的鑒別診斷

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