第 1 頁：試題

第 2 頁：習(xí)題精煉

　　>>> 2018年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)分泌系統(tǒng)知識精講精練匯總

甲狀腺疾病

　　(一)甲狀腺的解剖

　　喉上神經(jīng):內(nèi)支損傷-嗆咳

　　外支損傷-音調(diào)低

　　喉返神經(jīng)損傷-單側(cè)聲嘶 雙側(cè)-呼困

　　(二)甲狀腺的生理

　　1.甲狀腺激素的產(chǎn)生和分泌調(diào)節(jié):

　　甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞：分泌T4/T3

　　血漿中：少FT4、FT3 反映甲狀腺的功能狀態(tài)

　　多TT3、TT4

　　T3活性高，起主要生理作用

　　T4可轉(zhuǎn)化為T3

　　甲狀腺激素的分泌調(diào)節(jié)：

　　下丘腦-垂體-甲狀腺之間的反饋性調(diào)節(jié)

　　下丘腦(促甲狀腺激素釋放激素TRH)

　　垂體(促甲狀腺素TSH)

　　甲狀腺(T4、T3)

　　血中FT4、 FT3

　　2.甲狀腺的生理作用

　　(1)生長和發(fā)育：缺乏-呆小癥(克汀病)

　　(2)產(chǎn)熱和物質(zhì)代謝-雙重影響

　　生理濃度　　蛋白質(zhì)

　　過多　　　　蛋白質(zhì)

　　過多　　　　血糖

　　過多　　　　脂肪

　　甲狀腺功能亢進(jìn)癥

　　機(jī)體系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)

　　(一)病因

　　1.甲狀腺素產(chǎn)量過多：

　　最常見Graves病-彌漫性毒性甲狀腺腫

　　結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫

　　高功能腺瘤等

　　2.甲狀腺功能不增高：

　　亞急性甲狀腺炎

　　橋本甲狀腺炎等

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　1.代謝亢進(jìn)及多系統(tǒng)

　　緊張興奮、多語好動、煩躁易怒、怕熱多汗

　　男性-陽痿、低血鉀性周期性軟癱

　　女性-月經(jīng)量減少、不易受孕

　　2.甲狀腺腫大

　　呈彌漫性、對稱性腫大

　　腫大程度與甲亢輕重?zé)o明顯關(guān)系

　　質(zhì)地軟、表面光滑、無觸痛

　　隨吞咽動作上下移動

　　3.甲狀腺眼征

　�、賁tellwag征：瞬目減少;

　�、贕raefe征：眼球下轉(zhuǎn)時上瞼不能相應(yīng)下垂

　　③Mobius征：集合運動減弱

　�、躂offroy征：上視時無額紋出現(xiàn)

　　突眼

　　4.其他癥狀:色素沉著、糖尿病等

　　5.特殊類型甲亢

　　(1) T3型：TT3與FT3高而TT4、FT4正常

　　(2)淡漠型：神志淡漠、反應(yīng)遲緩

　　(3)妊娠期甲亢：易流產(chǎn)

　　(4)甲狀腺炎

　　亞甲炎：上感史+疼痛+局部質(zhì)硬

　　可有甲亢高代謝癥狀、甲狀腺腫大

　　橋本甲亢：血中抗體成分升高

　　(5)亞臨床甲亢：沒有明確的甲亢癥狀

　　(三)診斷與鑒別診斷

　　FT3、FT4(或TT3、TT4)增高

　　TSH降低符合甲亢

　　不論何種原因的甲亢

　　TSH最先出現(xiàn)降低

　　(四)甲狀腺功能檢測

　　FT3、FT4

　　TT3、TT4

　　TSH--TSH水平變化較TT4、TT3、FT4、FT3更敏感

　　甲狀腺自身抗體:TPOAb、TgAb、TRAb

　　TRH

　　甲狀腺超聲檢查

　　甲狀腺核素檢查

　　CT和MRI檢查

　　(五)治療

　　抗甲狀腺藥物

　　甲基硫氧嘧啶-MTU

　　丙基硫氧嘧啶-PTU

　　抑制甲狀腺素合成過程中的酶

　　抑制外周T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3

　　用藥指征:小甲狀腺輕、中度以下甲亢，初次治療;

　　年齡較小，不宜手術(shù)者、孕期甲亢;

　　突眼較嚴(yán)重者等

　　藥物副作用-粒細(xì)胞減少

　　停藥：WBC<3×109/L

　　中性粒<1.5×109/L

　　β-腎上腺素能阻滯劑:

　　普萘洛爾(心得安)

　　降低心率有效

　　抑制T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3

　　復(fù)方碘溶液(Lugo液)

　　僅用于甲狀腺術(shù)前準(zhǔn)備及危象

　　阻止甲狀腺激素釋放和合成

　　Graves病伴有浸潤性突眼的治療

　　(1)治療方案的選擇

　　(2)眼的保護(hù)

　　(3)早期選用免疫抑制劑

　　核素131I治療

　　手術(shù)治療

　　1.手術(shù)適應(yīng)證：

　　①多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢

　　②高功能腺瘤

　　③中度以上的Graves 病

　　④有壓迫癥狀，胸骨后甲狀腺腫

　�、菘辜谞钕偎幬锘�131I治療后復(fù)發(fā)者堅持長期用藥有困難者

　�、奕焉镌�、中期

　　2.手術(shù)禁忌證：

　�、偾嗌倌昊颊�

　　②甲亢癥狀較輕者

　　③老年患者或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者

　�、苋焉锖笃�

　　3.術(shù)前準(zhǔn)備

　　(1)一般準(zhǔn)備

　　(2)術(shù)前檢查

　　(3)藥物準(zhǔn)備：①抗甲狀腺藥+碘劑法

　�、趩斡玫鈩┓�

　�、燮蛰谅鍫柗�

　　4.切除腺體量

　　5.術(shù)后處理

　　6.防治并發(fā)癥

　　(1)術(shù)后呼困和窒息——床旁搶救、除去血腫、改善呼吸

　　術(shù)后48h高發(fā)-最危急

　　病因：

　　①切口內(nèi)出血壓迫氣管

　�、诤眍^水腫

　�、蹥夤芩�

　�、茈p側(cè)喉返神經(jīng)損傷使聲帶閉合

　　⑤黏痰阻塞氣道

　　(2)喉返神經(jīng)損傷——手術(shù)修復(fù)

　　一側(cè)損傷-聲嘶

　　雙側(cè)損傷-窒息

　　(3)喉上神經(jīng)損傷——理療

　　外支-音調(diào)降低

　　內(nèi)支-嗆咳

　　(4)手足抽搐：誤傷甲狀旁腺

　　輕癥：葡萄糖酸鈣(乳酸鈣)2～4g，每日三次

　　長期不恢復(fù)者：加服維生素D3

　　(5)甲狀腺危象：術(shù)前準(zhǔn)備不夠

　　(六)甲亢性心臟病的診斷和治療

　　多見于甲亢反復(fù)復(fù)發(fā)、未能規(guī)則治療者

　　甲亢控制后心臟病可緩解

　　(七)甲亢合并周期性癱瘓的診斷和治療

　　男性青壯年 低鉀性

　　發(fā)作常在夜間起

　　甲亢控制后周期性癱瘓消失

　　(八)甲狀腺危象的診斷和治療

　　T39℃以上、脈率>160/分

　　嘔吐或腹瀉

　　譫妄、昏迷、抽搐

　　救治：首選丙基硫氧嘧啶-PTU

　　糖皮質(zhì)激素

　　碘劑

　　甲狀腺功能減退癥

　　簡稱甲減

　　各種原因引起的甲狀腺激素合成、分泌或作用障礙所致的內(nèi)分泌疾病

　　(一)病因

　　1.原發(fā)性(甲狀腺性)甲減

　　后天原因甲狀腺組織被破壞、甲狀腺素合成障礙、先天性的甲狀腺合成障礙所致

　　2.繼發(fā)性(垂體性)

　　主要由于垂體腫瘤、垂體手術(shù)、垂體內(nèi)或外照射、垂體卒中所致

　　3.甲狀腺激素抵抗綜合征

　　外周組織器官對甲狀腺激素不敏感，甲狀腺激素不能發(fā)揮它的效應(yīng)

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　1.一般表現(xiàn) 畏寒、乏力、淡漠、遲鈍等

　　2.精神神經(jīng)癥狀 記憶力、理解力等均減退

　　3.循環(huán)系統(tǒng) 心悸，心動過緩，下肢非凹性水腫

　　4.黏液性水腫昏迷

　　休克、呼吸衰竭，嚴(yán)重時腦水腫

　　5.亞臨床甲減 僅血中TSH水平持續(xù)高于正常

　　(三)診斷

　　原發(fā)性甲減TT4、 TT3、 FT4、 FT3及rT3均低，僅TSH高

　　垂體性、下丘腦性甲減-頭顱CT、MRI用于病因鑒別

　　(四)治療

　　1.甲狀腺替代治療

　　左旋甲狀腺素(L-T4)為首選

　　劑量從小到合適劑量

　　起始劑量12.5～50μg/d，每次遞增12.5～25μg

　　2.病因治療和對癥治療

　　3.黏液水腫性昏迷的處理-立即搶救

　　亞急性甲狀腺炎

　　發(fā)病與病毒感染有關(guān)

　　多見于30～40歲女性

　　(一)臨床表現(xiàn)

　　多數(shù)表現(xiàn)為甲狀腺突然腫脹、發(fā)硬、吞咽困難及疼痛，并向患側(cè)耳顳處放射。常始于甲狀腺的一側(cè)，很快向腺體其他部位擴(kuò)展�；颊呖捎邪l(fā)熱，血沉增快。病程約為3個月，愈后甲狀腺功能多不減退

　　(二)診斷

　　病前1～2周有上呼吸道感染史

　　基礎(chǔ)代謝率略高

　　甲狀腺攝取131I碘量顯著降低

　　(三)治療

　　病情重、疼痛劇者使用潑尼松

　　每次5mg，每日4次

　　2周后減量，全程1～2個月

　　單純性甲狀腺腫

　　非炎癥和非腫瘤原因的，不伴有甲狀腺功能異常的甲狀腺腫大，稱單純性甲狀腺腫

　　(一)病因

　　主要病因-缺碘

　　分類：

　　①合成甲狀腺激素原料(碘)缺乏

　�、隗w內(nèi)甲狀腺激素需要量增高

　�、酆铣珊头置诘恼系K

　　(二)病理

　　初期-彌漫性腫大

　　缺碘時間長-擴(kuò)張的濾泡形成大小不等的結(jié)節(jié)

　　囊性變、纖維化，小部分可癌變

　　(三)臨床表現(xiàn)

　　早期-甲狀腺彌漫性腫大

　　后期-多個結(jié)節(jié)，出血囊性變，腫大加重

　　巨大者出現(xiàn)壓迫癥狀

　　久病者可發(fā)生繼發(fā)性甲亢，可發(fā)生癌變

　　(四)診斷

　　臨床表現(xiàn)

　　B超檢查

　　T3、T4測定

　　必要時可行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查

　　(五)治療

　　1.生理性-多食含碘食物

　　2.20歲以下

　　給予小量甲狀腺素片

　　3.甲狀腺雙側(cè)次全切除術(shù)：

　�、僖驓夤�、食管或喉返神經(jīng)受壓引起臨床癥狀者;

　�、谛毓呛蠹谞钕倌[;

　　③巨大甲狀腺腫影響生活和工作者;

　　④結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進(jìn)者;

　　⑤甲狀腺結(jié)節(jié)疑有惡變者或活檢見癌細(xì)胞。

　　甲狀腺癌

　　1.病理類型及臨床病理聯(lián)系

　　(1)乳頭狀癌

　　分化好，惡性度較低，發(fā)展慢

　　早期頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后較好

　　(2)濾泡狀腺癌

　　生長快，中度惡性，血行轉(zhuǎn)移為主

　　(3)未分化癌

　　高度惡性，預(yù)后差

　　(4)髓樣癌：呈未分化狀，惡性程度較高，預(yù)后差

　　2.臨床表現(xiàn)

　　腫塊，質(zhì)硬而固定、表面不平

　　吞咽時活動性小

　　晚期可產(chǎn)生聲音嘶啞、呼吸、吞咽困難

　　交感神經(jīng)受壓引起Homer綜合征

　　淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移等

　　3.治療

　　(1)手術(shù)治療原發(fā)灶以及頸淋巴結(jié)清掃

　　未分化癌治療以放療與化療為主

　　(2)內(nèi)分泌治療

　　甲狀腺癌次全或全切除者應(yīng)終身服用甲狀腺素片

　　(3)放射性核素131I治療

　　乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌有轉(zhuǎn)移者術(shù)后應(yīng)用

　　(4)放療：未分化癌，無法切除的殘留灶

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