第二章 損傷的修復

　　包括兩種不同的過程和結局—再生和纖維性修復

　　一、再生(regeneration)：組織損傷后，由損傷周圍的同種細胞來修復稱為再生。

　　(一)再生的類型

　　1、完全再生：指再生細胞完全恢復原有組織細胞的結構和功能。

　　2、不完全再生：經纖維組織發生的再生，又稱瘢痕修復。

　　(二)組織的再生能力

　　1、不穩定細胞(labile cells)：如表皮細胞、呼吸道和消化道粘膜上皮細胞、男性及女性生殖器官管腔的被覆細胞、淋巴及造血細胞、間皮細胞等。大多數這些組織中，再生是由可向多個方向分化的干細胞來完成的。

　　2、穩定細胞(stable cells)：包括各種腺體或腺樣器官的實質細胞。受到刺激時，細胞進入G2期。如肝(肝切除、病毒性肝炎后肝組織的再生)、胰、涎腺、內分泌腺等。還包括原始的間葉細胞及其分化出來的各種細胞。

　　3、永久性細胞(permanent cells)：包括神經細胞、骨骼肌細胞和心肌細胞。

　　(三)各種組織的再生

　　1、上皮組織的再生：

　　(1)被覆上皮再生：鱗狀上皮缺損時，由創緣或底部的基底層細胞分裂增生，向缺損中心遷移，先形成單層上皮，后增生分化為鱗狀上皮。

　　(2)腺上皮再生：其再生情況以損傷狀態而異。腺上皮缺損腺體基底膜未破壞，可由殘存細胞分裂補充，可完全恢復原來腺體結構;腺體構造(包括基底膜)完全破壞時則難以再生。

　　2、纖維組織的再生：受損處的成纖維細胞在刺激作用下分裂、增生。

　　3、軟骨組織和骨組織的再生：軟骨起始于軟骨膜增生，骨組織再生能力強，可完全修復。

　　4、血管的再生：

　　(1)毛細血管的再生：生芽方式。

　　(2)大血管修復：大血管離斷需手術吻合，吻合處兩側內皮細胞分裂增生，互相連接，恢復原來內膜結構。離斷的肌層不易完全再生。

　　5、肌肉組織的再生：肌組織再生能力很弱。橫紋肌肌膜存在、肌纖維未完全斷裂時，可恢復其結構;平滑肌有一定的分裂再生能力，主要是通過纖維瘢痕連接;心肌再生能力極弱，一般是瘢痕修復。

　　6、神經組織的再生：腦及脊髓內的神經細胞破壞后不能再生。外周神經受損時，若與其相連的神經細胞仍然存活，可完全再生;若斷離兩端相隔太遠、兩端之間有瘢痕等阻隔等原因時，形成創傷性神經瘤。

　　(四)再生的調控：機體內存在著刺激與抑制再生的兩種機制，二者處于動態平衡。

　　1、與再生有關的幾種生長因子：PDGF、FGF、EGF、TGF、VEGF、CK等。

　　2、抑素(chalon)與接觸抑制(contact inhibition)。抑素具有組織特異性。皮膚創傷，缺損部周圍上皮細胞分裂增生遷移，將創面覆蓋而相互接觸時，細胞停止生長不致堆積的現象稱為接觸抑制。

　　3、細胞外基質(extracellular matrix，ECM)在細胞再生過程中的作用。組成ECM的主要成分有膠原蛋白(collagen)、蛋白多糖(proteoglycans)、粘連蛋白(adhesive glycoproteins)。

　　二、纖維性修復：組織結構的破壞，如果不能通過完全性再生的方式修復的話，這時便通過纖維性修復來完成。肉芽組織是纖維性修復的基礎，肉芽組織轉化成以膠原纖維為主的瘢痕組織，修復便告完成。

　　(一)肉芽組織(granulation tissue)：由新生薄壁的毛細血管以及增生的成纖維細胞構成，并伴有炎性細胞浸潤，肉眼表現為鮮紅色、顆粒狀、柔軟濕潤，形似鮮嫩的肉芽，故而得名。

　　1、結構：新生毛細血管、纖維母細胞、炎細胞

　　2、作用：(1)抗感染保護創面;(2)填補創口及其它組織缺損;(3)機化或包裹壞死、血栓、炎性滲出物及其它異物。

　　(二)瘢痕組織：是由肉芽組織經改建成熟形成的纖維結締組織，對機體有利也有弊。

　　三、創傷愈合

　　(一)皮膚創傷愈合基本過程

　　1、傷口早期的變化：傷口局部壞死、出血及炎癥反應。早期以中性粒細胞浸潤為主，3天后轉為巨噬細胞為主。

　　2、傷口收縮：2-3日后傷口周圍出現新生的肌成纖維細胞

　　3、肉芽組織增生和瘢痕形成：創傷后大約第3天開始;肉芽組織中的毛細血管垂直于創面生長，瘢痕中的膠原纖維(5-7天起由成纖維細胞產生，在局部張力的作用下)最終于皮膚表面平行。瘢痕大約在一個月左右完全形成。

　　4、表皮和其他組織再生：創傷24小時內，已經開始修復

　　(二)創傷愈合的類型：根據損傷程度以及有無感染，可分為一期愈合和二期愈合

　　一期愈合特點是：缺損小、無感染，炎癥輕、少量肉芽組織、傷口收縮不明顯，愈合時間短，形成的瘢痕小

　　二期愈合特點是：缺損大、常伴感染、炎癥重、大量肉芽組織、傷口收縮明顯(肌成纖維細胞起重要作用，與膠原無關)、愈合時間長、形成的瘢痕大。

　　(三)骨折愈合

　　1、血腫形成

　　2、纖維性骨痂形成：骨折后2-3天，血腫開始由肉芽組織取代而機化，繼而發生纖維化。肉眼及X線檢查見骨折局部成梭形腫脹。約1周左右，形成透明軟骨(多見于骨膜的骨痂區)

　　3、骨性骨痂的形成：纖維性骨痂分化出骨母細胞，并形成類骨組織，以后出現鈣化，形成編織骨。纖維性骨痂中的軟骨組織也轉變為骨組織。

　　4、骨痂改建或再塑：在破骨細胞的骨質吸收以及骨母細胞的新骨質形成的協調作用下完成的。

　　(四)影響愈合的因素

　　全身因素：青少年、機體含充足維生素C、含硫氨基酸時，愈合快。

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