☛ 2017年臨床執業醫師《內科學》內容提要匯總

第二章 肺部感染性疾病

第一節 肺炎概述

　　肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。

　　【病因、發病機制和病理】

　　是否發生肺炎決定于兩個因素：病原體和宿主因素。如果病原體數量多，毒力強和(或)宿主呼吸道局部和全身免疫防御系統損害，即可發生肺炎。病原體可通過下列途徑引起肺炎：①空氣吸人;②血行播散;③鄰近感染部位蔓延;④上呼吸道定植菌的誤吸。肺炎還可通過誤吸胃腸道的定植菌(胃食管反流)和通過人工氣道吸人環境中的致病菌引起。

　　【分類】

　　(一)解剖分類

　　1.大葉性(肺泡性) 肺炎病原體先在肺泡引起炎癥，經肺泡間孔(Cohn孔)向其他肺泡擴散，致使部分肺段或整個肺段、肺葉發生炎癥改變。典型者表現為肺實質炎癥，通常并不累及支氣管。致病菌多為肺炎鏈球菌。X 線胸片顯示肺葉或肺段的實變陰影。

　　2.小葉性(支氣管性) 肺炎病原體經支氣管人侵，引起細支氣管、終末細支氣管及肺泡的炎癥，常繼發于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴張、上呼吸道病毒感染以及長期臥床的危重患者。其病原體有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體以及軍團菌等。支氣管腔內有分泌物，故常可聞及濕性啰音，無實變的體征。X線顯示為沿肺紋理分布的不規則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊，無實變征象，肺下葉常受累。

　　3.間質性肺炎 以肺間質為主的炎癥，可由細菌、支原體、衣原體、病毒或肺孢子菌等引起。累及支氣管壁以及支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質水腫，因病變僅在肺間質，故呼吸道癥狀較輕，異常體征較少。X線通常表現為一側或雙側肺下部的不規則條索狀陰影，從肺門向外伸展，可呈網狀，其間可有小片肺不張陰影。

　　(二)病因分類

　　(三)患病環境分類

　　1.社區獲得性肺炎(CAP)是指在醫院外罹患的感染性肺實質炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在人院后平均潛伏期內發病的肺炎。2.醫院獲得性肺炎(HAP)亦稱醫院內肺炎，是指患者入院時不存在，也不處于潛伏期，而于人院48 小時后在醫院(包括老年護理院、康復院等)內發生的肺炎。

　　【臨床表現】

　　細菌性肺炎的癥狀變化較大，可輕可重，決定于病原體和宿主的狀態。常見癥狀為咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛。肺炎病變范圍大者可有呼吸困難，呼吸窘迫。大多數患者有發熱。早期肺部體征無明顯異常，重癥者可有呼吸頻率增快，鼻翼扇動，發紺。肺實變時有典型的體征，如叩診濁音、語顫增強和支氣管呼吸音等，也可聞及濕性啰音。并發胸腔積液者，患側胸部叩診濁音，語顫減弱，呼吸音減弱。

　　【診斷與鑒別診斷】

　　肺炎的診斷程序包括：

　　(一)確定肺炎診斷

　　(二)評估嚴重程度

　　其重癥肺炎標準如下：主要標準：①需要有創機械通氣;②感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標準：①呼吸頻率≥30 次/分;②氧合指數(PaO2/FiO2)≤250;③多肺葉浸潤;④意識障礙/定向障礙;⑤氮質血癥(BUN≥20mg/dL);⑥白細胞減少(WBC<4.0×109/L);⑦血小板減少(血小板<10.0×109/L);⑧低體溫(T<36℃);⑨低血壓，需要強力的液體復蘇。符合1項主要標準或3項次要標準以上者可診斷為重癥肺炎，考慮收人ICU治療。

　　(三)確定病原體

　　【治療】

　　抗感染治療是肺炎治療的最主要環節。肺炎臨床穩定標準為：①T≤37.8℃;②心率≤100次/分;③呼吸頻率≤24次/分;④血壓：收縮壓≥90mmHg;⑤呼吸室內空氣條件下動脈血氧飽和度≥9O%或PaO2≥60mmHg;⑥能夠口服進食;⑦精神狀態正常。

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