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第二十一章 消化性潰瘍

　　消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍和十二指腸潰瘍，因潰瘍形成與胃酸/胃蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名。潰瘍的黏膜缺損超過黏膜肌層，不同于糜爛。

　　【病因和發(fā)病機制】

　　在正常生理情況下，胃十二指腸黏膜經(jīng)常接觸有強侵蝕力的胃酸和在酸性環(huán)境下被激活、能水解蛋白質(zhì)的胃蛋白酶，此外，還經(jīng)常受攝人的各種有害物質(zhì)的侵襲，但卻能抵御這些侵襲因素的損害，維持黏膜的完整性，這是因為胃、十二指腸黏膜具有一系列防御和修復機制。目前認為，胃十二指腸黏膜的這一完善而有效的防御和修復機制，足以抵抗胃酸/胃蛋白酶的侵蝕。一般而言，只有當某些因素損害了這一機制才可能發(fā)生胃酸/胃蛋白酶侵蝕黏膜而導致潰瘍形成。近年的研究已經(jīng)明確，幽門螺桿菌和非甾體抗炎藥是損害胃十二指腸黏膜屏障從而導致消化性潰瘍發(fā)病的最常見病因。少見的特殊情況，當過度胃酸分泌遠遠超過黏膜的防御和修復作用也可能導致消化性潰瘍發(fā)生。

　　(一)幽門螺桿菌

　　(二)非甾體抗炎藥

　　(三)胃酸和胃蛋白酶

　　(四)其他因素

　　包括：①吸煙②遺傳③急性應激④胃十二指腸運動異常

　　消化性潰瘍是一種多因素疾病，其中幽門螺桿菌感染和服用NSAID是已知的主要病因，潰瘍發(fā)生是黏膜侵襲因素和防御因素失平衡的結(jié)果，胃酸在潰瘍形成中起關(guān)鍵作用。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　上腹痛是消化性潰瘍的主要癥狀，但部分患者可無癥狀或癥狀較輕以至不為患者所注意，而以出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀。典型的消化性潰瘍有如下臨床特點：①慢性過程，病史可達數(shù)年至數(shù)十年;②周期性發(fā)作，發(fā)作與自發(fā)緩解相交替，發(fā)作期可為數(shù)周或數(shù)月，緩解期亦長短不一，短者數(shù)周、長者數(shù)年;發(fā)作常有季節(jié)性，多在秋冬或冬春之交發(fā)病，可因精神情緒不良或過勞而誘發(fā);③發(fā)作時上腹痛呈節(jié)律性，表現(xiàn)為空腹痛即餐后2～4小時或(及)午夜痛，腹痛多為進食或服用抗酸藥所緩解，典型節(jié)律性表現(xiàn)在DU多見。

　　(一)癥狀

　　上腹痛為主要癥狀，性質(zhì)多為灼痛，亦可為鈍痛、脹痛、劇痛或饑餓樣不適感。多位于中上腹，可偏右或偏左。一般為輕至中度持續(xù)性痛。疼痛常有典型的節(jié)律性如上述。腹痛多在進食或服用抗酸藥后緩解。

　　部分患者無上述典型表現(xiàn)的疼痛，而僅表現(xiàn)為無規(guī)律性的上腹隱痛或不適。具或不具典型疼痛者均可伴有反酸、噯氣、上腹脹等癥狀。

　　(二)體征

　　潰瘍活動時上腹部可有局限性輕壓痛，緩解期無明顯體征。

　　【特殊類型的消化性潰瘍】

　　(一)復合潰瘍

　　指胃和十二指腸同時發(fā)生的潰瘍。DU往往先于GU出現(xiàn)。幽門梗阻發(fā)生率較高。

　　(二)幽門管潰瘍

　　幽門管位于胃遠端，與十二指腸交界，長約2cm。幽門管潰瘍與DU相似，胃酸分泌一般較高。幽門管潰瘍上腹痛的節(jié)律性不明顯，對藥物治療反應較差，嘔吐較多見，較易發(fā)生幽門梗阻、出血和穿孔等并發(fā)癥。

　　(三)球后潰瘍

　　DU大多發(fā)生在十二指腸球部，發(fā)生在球部遠段十二指腸的潰瘍稱球后潰瘍。多發(fā)生在十二指腸乳頭的近端。具DU的臨床特點，但午夜痛及背部放射痛多見，對藥物治療反應較差，較易并發(fā)出血。

　　(四)巨大潰瘍

　　指直徑大于2cm的潰瘍。對藥物治療反應較差、愈合時間較慢，易發(fā)生慢性穿透或穿孔。胃的巨大潰瘍注意與惡性潰瘍鑒別。

　　(五)老年人消化性潰瘍

　　近年老年人發(fā)生消化性潰瘍的報道增多。臨床表現(xiàn)多不典型，GU多位于胃體上部甚至胃底部、潰瘍常較大，易誤診為胃癌。

　　(六)無癥狀性潰瘍

　　約15%消化性潰瘍患者可無癥狀，而以出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀。可見于任何年齡，以老年人較多見;NSAID引起的潰瘍近半數(shù)無癥狀。

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