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第二十五章 消化道出血

　　消化道以屈氏韌帶為界，其上的消化道出血稱為上消化道出血，其下的消化道出血稱為下消化道出血。消化道急性大量出血，臨床表現為嘔血、黑糞、血便等，并伴有血容量減少引起的急性周圍循環障礙，是臨床常見急癥，病情嚴重者，可危及生命，是本章討論的重點。

第一節 上消化道出血

　　【病因】

　　上消化道疾病及全身性疾病均可引起上消化道出血。臨床上最常見的病因是消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎和胃癌。食管賁門黏膜撕裂綜合征引起的出血亦不少見。血管異常診斷有時比較困難，值得注意。現將上消化道出血的病因歸納列述如下：

　　(一)上消化道疾病

　　1.食管疾病 食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎)，食管癌，食管損傷(物理損傷：食管賁門黏膜撕裂綜合征又稱Mallory-Weiss綜合征、器械檢查、異物或放射性損傷;化學損傷：強酸、強堿或其他化學劑引起的損傷)。

　　2.胃十二指腸疾病 消化性潰瘍，胃泌素瘤(Zollinger-Ellison綜合征)，急性糜爛出血性胃炎，胃癌，胃血管異常(血管瘤、動靜脈畸形、胃黏膜下恒徑動脈破裂又稱Dieularoy病變等)，其他腫瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤、神經纖維瘤、壺腹周圍癌)，胃黏膜脫垂，急性胃擴張，胃扭轉，膈裂孔疝，十二指腸憩室炎，急性糜爛性十二指腸炎，胃手術后病變(吻合口潰瘍、吻合口或殘胃黏膜糜爛、殘胃癌)、其他病變(如重度鉤蟲病、胃血吸蟲病、胃或十二指腸克羅恩病、胃或十二指腸結核、嗜酸性粒細胞性胃腸炎、胃或十二指腸異位胰腺組織等)。

　　(二)門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病

　　(三)上消化道鄰近器官或組織的疾病

　　1.膽道出血 膽管或膽囊結石，膽道蛔蟲病，膽囊或膽管癌，術后膽總管引流管造成的膽道受壓壞死，肝癌、肝膿腫或肝血管瘤破入膽道。

　　2.胰腺疾病累及十二指腸 胰腺癌，急性胰腺炎并發膿腫潰破。

　　3.主動脈瘤破入食管、胃或十二指腸。

　　4.縱隔腫瘤或膿腫破入食管。

　　(四)全身性疾病

　　1.血管性疾病 過敏性紫癜，遺傳性出血性毛細血管擴張，彈性假黃瘤，動脈粥樣硬化等。

　　2.血液病 血友病，血小板減少性紫癜，白血病，彌散性血管內凝血及其他凝血機制障礙。

　　3.尿毒癥。

　　4.結締組織病 結節性多動脈炎，系統性紅斑性狼瘡或其他血管炎。

　　5.急性感染 流行性出血熱，鉤端螺旋體病等。

　　6.應激相關胃黏膜損傷各種嚴重疾病引起的應激狀態下產生的急性糜爛出血性胃炎乃至潰瘍形成統稱為應激相關胃黏膜損傷，可發生出血，發生大出血以潰瘍形成時多見。

　　【臨床表現】

　　上消化道出血的臨床表現主要取決于出血量及出血速度。

　　(一)嘔血與黑糞

　　(二)失血性周圍循環衰竭

　　(三)貧血和血象變化

　　(四)發熱

　　(五)氮質血癥

　　【診斷】

　　(一)上消化道出血診斷的確立

　　根據嘔血、黑糞和失血性周圍循環衰竭的臨床表現，嘔吐物或黑糞隱血試驗呈強陽性，血紅蛋白濃度、紅細胞計數及血細胞比容下降的實驗室證據，可作出上消化道出血的診斷。

　　(二)出血嚴重程度的估計和周圍循環狀態的判斷

　　據研究，成人每日消化道出血>5～10ml糞便隱血試驗出現陽性，每日出血量50～100ml可出現黑糞。胃內儲積血量在250～300ml可引起嘔血。一次出血量不超過400ml時，因輕度血容量減少可由組織液及脾臟貯血所補充，一般不引起全身癥狀。出血量超過400～500ml，可出現全身癥狀，如頭昏、心慌、乏力等。短時間內出血量超過1000ml，可出現周圍循環衰竭表現。

　　急性大出血嚴重程度的估計最有價值的指標是血容量減少所導致周圍循環衰竭的表現，而周圍循環衰竭又是急性大出血導致死亡的直接原因。因此，對急性消化道大出血患者，應將對周圍循環狀態的有關檢查放在首位，并據此作出相應的緊急處理。血壓和心率是關鍵指標，需進行動態觀察，綜合其他相關指標加以判斷。如果患者由平臥位改為坐位時出現血壓下降(下降幅度大于15～20mmHg)、心率加快(上升幅度大于10次/分)，已提示血容量明顯不足，是緊急輸血的指征。如收縮壓低于90mmHg、心率大于120次/分，伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清則已進入休克狀態，屬嚴重大量出血，需積極搶救。

　　(三)出血是否停止的判斷

　　臨床上出現下列情況應考慮繼續出血或再出血：①反復嘔血，或黑糞次數增多、糞質稀薄，伴有腸鳴音亢進;②周圍循環衰竭的表現經充分補液輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉而又惡化;③血紅蛋白濃度、紅細胞計數與血細胞比容繼續下降，網織紅細胞計數持續增高;④補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續或再次增高。

　　(四)出血的病因

　　過去病史、癥狀與體征可為出血的病因診斷提供重要線索，但確診出血的原因與部位需靠器械檢查。

　　1.臨床與實驗室檢查提供的線索2.胃鏡檢查 是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。3.X線鋇餐檢查 4.其他檢查 選擇性腹腔動脈造影、放射性核素掃描、膠囊內鏡及小腸鏡檢查等主要適用于不明原因消化道出血。

　　【治療】

　　上消化道大量出血病情急、變化快，嚴重者可危及生命，應采取積極措施進行搶救�？剐菘�、迅速補充血容量治療應放在一切醫療措施的首位。

　　(一)一般急救措施

　　患者應臥位休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血時血液吸入引起窒息，必要時吸氧�；顒有猿鲅陂g禁食。

　　嚴密監測患者生命體征，如心率、血壓、呼吸、尿量及神志變化;觀察嘔血與黑糞情況;定期復查血紅蛋白濃度、紅細胞計數、血細胞比容與血尿素氮;必要時行中心靜脈壓測定;對老年患者根據情況進行心電監護。

　　(二)積極補充血容量

　　(三)止血措施

　　1.食管、胃底靜脈曲張破裂大出血(1)藥物止血(2)氣囊壓迫止血(3)內鏡治療(4)外科手術或經頸靜脈肝內門體靜脈分流術

　　2.非曲張靜脈上消化道大出血，其中以消化性潰瘍所致出血最為常見。止血措施主要有：

　　(1)抑制胃酸分泌的藥物(2)內鏡治療(3)手術治療(4)介入治療

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