二、結核性胸膜炎

　　【診斷】

　　1.臨床表現

　　(1)癥狀結核中毒癥狀;胸痛，呈銳刺痛，吸氣和咳嗽加重;呼吸困難、咳嗽。

　　(2)體征 患側胸廓飽滿，動度降低，氣管偏移向健側，積液區叩實音，呼吸音消失，積液上方因肺受壓叩濁音，可聞及支氣管呼吸音。聞及胸膜摩擦音，是診斷干性胸膜炎的重要體征。

　　2.輔助檢查

　　(1)X線

　　①干性 偶見患側膈肌運動減弱。

　　②少量 肋膈角模糊，變鈍。

　　③大、中量 上淡下濃的均勻致密影，上緣呈外高內低反拋物線形，縱隔氣管偏向健側。

　　④包裹胸壁 為橢圓、半月形突向肺內;葉間的為梭形影;肺底的表現為膈肌抬高。

　　(2)超聲主要用于判斷積液多少、是否包裹、胸膜肥厚、穿刺定位。

　　(3)抽液檢查呈滲出液草綠色，偶有血性易凝固，比重>1. 018、蛋白>30g/L、細胞數>500，以淋巴細胞為主，抗酸桿菌，大量積液沉淀培養(+)可達20%。

　　(4)血沉快。

　　【鑒別診斷】

　　1.類肺炎性胸腔積液指肺炎、肺膿腫和支氣管擴張感染引起的胸腔積液.如積液呈膿性則稱膿胸�；颊叨嘤邪l熱、咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀，血白細胞升高，中性粒細胞增加伴核左移。先有肺實質的浸潤影，或肺膿腫和支氣管擴張的表現，然后出現胸腔積液，積液量一般不多。胸水呈草黃色甚或膿性，白細胞明顯升高，以中性粒細胞為主，葡萄糖和pH降低，診斷不難。急性膿胸常表現為高熱、胸痛等;慢性膿胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵狀指(趾)等。胸水呈膿性、黏稠;

　　涂片找到細菌或膿液細菌培養陽性。

　　2.惡性腫瘤侵犯胸膜引起惡性胸腔積液常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或轉移至胸膜所致，其他部位腫瘤包括胃腸道和泌尿生殖系統。以45歲以上中老年人多見，有胸部鈍痛、咳血絲痰和消瘦等癥狀，胸水多呈血性、量大、增長迅速，

　　CEA>20μg/L，LDH>500U/L，胸水脫落細胞檢查、胸膜活檢、胸部影像學、纖維支氣管鏡及胸腔鏡等檢查，有助于進一步診斷和鑒別。

　　【進一步檢查】

　　痰液細胞培養、胸液細胞培養、纖維鏡胸膜活檢、胸部CT或MRI檢查。

　　【治療原則】

　　抗活動性肺結核治療，急性期休息，加強營養。

　　1.抗結核治療 如使用異煙肼等。

　　2.抽液 中等量以上，有助于診斷，改善癥狀，防止肥厚、粘連，2～3次/周，直到不易抽幽。

　　3.激素有全身毒性癥狀嚴重、大量胸水者，在抗結核藥物治療的同時，可嘗試加用潑尼松。

　　【典型例題及得分要點】

　　例題

　　女性，25歲。

　　主訴：低熱伴右側胸痛10天。

　　現病史：患者10天前無明顯誘因出現午后低熱，體溫37.5℃，夜間盜汗，伴右側胸痛，深呼吸時明顯，無放射，與活動無關，未到醫院檢查，自服止痛藥，于3天前胸痛減輕，但胸悶加重伴氣短，故來醫院檢查，發病以來進食無變化，二便正常，睡眠稍差，體重無明顯變化。既往體健，否認有結核病密切接觸史。

　　查體：T 37.8℃，P 84次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg，一般情況可，無皮疹，全身淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，咽(一)，頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無怒張，甲狀腺(一)，右側胸廓稍膨隆，右下肺語顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音減弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。

　　得分要點：

　　1.診斷及診斷依據(8分)

　　(1)診斷右側胸腔積液(結核性胸膜炎可能性大)。

　　(2)診斷依據

　�、俚蜔�、盜汗，由開始胸痛明顯(干性胸膜炎)到有積液后的胸痛減輕，ESR增快。

　�、谟覀刃厍环e液征，如氣管、心臟左移，右下肺語顫減弱，叩濁，呼吸音減低至消失。

　　2.鑒別診斷(5分)

　�、倌[瘤性胸腔積液。

　�、谛牧λソ咧滦厍环e液。

　�、嗟偷鞍籽Y致胸腔積液。

　�、芷渌膊�(如系統性紅斑狼瘡)致胸腔積液。

　　3.進一步檢查(4分)

　�、傩仄�。

　�、谛夭緽超胸水定位。

　�、坌厍淮┐�，胸水常規、生化和細菌、病理學檢查。

　�、躊PD試驗或血清結核抗體測定。

　�、莞文I功能檢查，包括血漿蛋白。

　　4.治療原則(3分)

　�、俨∫蛑委煟菇Y核藥。

　�、谛厍淮┐谭判厮�，合理應用糖皮質激素。

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