四、陣發性心動過速

　　【心電圖診斷】

　　1.陣發性房性心動過速持續3次以上快速而規則的心搏，其P波形態異常;P-R間期>0.12s; QRS波群形態與竇性相同;心房率每分鐘160～220次;有時P波重疊于前一心搏的T波中而難以認出。可伴有一度或二度房室傳導阻滯。

　　2.降發性交界區性心動過速連續3次或3次以上房室交界區過早搏動，頻率每分鐘160～250次，節律規則;P’波和QRS波群形態具有前述房室交界處性早搏的特征，P’波可在QRS波群前、中或后出現，呈逆行性。可伴有不同程度的前向或逆向傳導阻滯，同時或不同時都可出現房室分離。

　　3.陣發性室性心動過速 連續3次以上快速的室性早搏，QRS波群畸形，時間≥0.12s，頻率規則或略不規則;竇性P波與QRS無關，呈房室分離，P波頻率較慢，埋于QRS波群內故不易被發現，有時見心室奪獲和心室融合波。心室奪獲的QRS波群形態接近正常，偶有1：1室房逆行傳導，QRS波群后有P’波，并兼有不同程度的室房傳導阻滯。

　　【鑒別診斷】

　　陣發性室上性心動過速伴室內差異傳導應注意與陣發性室性心動過速鑒別。

　　【進一步檢查】

　　1.動態心電圖 可發現陣發性心動過速的性質、持續時間、誘發因素及發生頻率以及伴隨的其他心律失常，可對陣發性心動過速的病因及病人預后的判斷提供幫助。

　　2.心臟彩超。

　　3.胸片、電解質和電生理檢查。

　　【治療原則】

　　(一)室上性陣發性心動過速急性發作的治療

　　1.去除病因。

　　2.刺激迷走神經。

　　3.藥物治療，如異搏定、西地蘭、升壓藥物、三磷酸腺昔酶、胺碘酮以及心律平等。

　　4.上述方法治療無效時，可考慮同步直流電復律。洋地黃中毒所致的心動過速及有低血鉀者不宜用電復律治療。

　　5.經食管或直接心臟起搏。

　　6.頻繁發作而藥物治療預防無效者，可考慮行心內膜導管消融、射頻或手術阻斷折返徑路。

　　(二)室性陣發性心動過速急性發作的治療

　　1.治療誘因及原發病。

　　2.藥物治療 首選利多卡因，洋地黃中毒所致者，用苯妥英鈉。

　　3.經食管或直接心臟起搏。

　　4.電學療法

　　①同步直流電復律病情危急時，應在利多卡因1～2次，無效后，立即應用同步直流電復律。

　　②頑固性室速可用直流電或射頻導管法消融治療。

　　五、心房顫動

　　【心電圖診斷】

　　P波消失，代以形態、間距及振幅均絕對不規則的心房顫動波(f波)，頻率每分鐘350～600次;QRS波群間距絕對不規則，其形態和振幅可常有不等。

　　【進一步檢查】

　　1.動態心電圖。

　　2.心臟彩超。

　　3.胸片和電解質檢查。

　　【治療原則】

　　治療病因和誘因，控制心室率，異位心律的轉復以及復發的預防。

　　(1)急性房顫 首先治療原發病。西地蘭靜脈注射以減慢心室率。若癥狀仍嚴重，則可行電復律治療。

　　(2)慢性房顫 電復律或藥物復律都有一定的危險，且復律后還必須長期服藥維持，復發率高。須根據病人具體情況，估計復律的成功率和維持竇性心律的可能性，權衡利弊做出決定。

　　(3)復律后可用奎尼丁或同類藥物預防復發。

　　(4)如復律不成功或房顫復發，則以鈣拮抗藥、β受體阻滯藥或洋地黃控制心室率。

　　六、房室傳導阻滯

　　【心電圖診斷】

　　1.一度房室傳導阻滯 P-R間期>0. 20s，每個P波后，均有QRS波群。

　　2.二度房室傳導阻滯 Ⅰ型又稱文氏現象，或稱莫氏Ⅰ型，Ⅱ型又稱莫氏Ⅱ型。

　　(1)第二度Ⅰ型傳導阻滯(文氏現象) P-R間期逐漸延長，直至一個P波受阻與心室脫漏;相鄰R-R間期逐漸縮短，直至一個P波不能下傳到心室;包含受阻p波的R-R間期比兩個正常竇性P-P間期之和為短。

　　(2)二度Ⅱ型房室傳導阻滯(莫氏Ⅱ型)P_R間期固定，可正常或延長;QRS波群有間期性脫漏。下傳的QRS波群多呈束支傳導阻滯圖形。

　　3.完全性房室傳導阻滯 P波與QRS波群相互無關，各自按自己的頻率出現;心房速率比心室速率快，心房沖動可能為竇性或起源于異位;心室心律由交界區或心室自主起搏點維持。

　　【鑒別診斷】

　　1.生理性房室傳導阻滯 大多數具有正常房室傳導功能的人，快速性心房起搏可誘發文氏型房室阻滯。

　　2.病理性房室傳導阻滯

　　(1)迷走神經張力的影響和藥物的作用可以引起房室傳導阻滯，經運動或使用阿托品藥物，可消除迷走神經張力的影響，明顯改善房室結內功能，使房室傳導阻滯消失。

　　(2)急性心肌梗死發生房室傳導阻滯較急性前壁心肌梗死為多見。

　　【進一步檢查】

　　1.動態心電圖 連續記錄24h心電圖，可從中發現房室傳導阻滯的類型、是否持續、有無長停跳間歇以及伴隨的其他心律失常。

　　2.電生理檢查 有助于確定阻滯發生的部位。

　　3.心臟彩超 了解房室傳導阻滯的基礎病因及心臟結構的變化。

　　4.血脂、血糖、腎功能、大血管彩超等檢查了解其他心血管危險因素。

　　【治療原則】

　　1.一度及二度Ⅰ型房室傳導阻滯 若心室率在50次/分以上，且又無癥狀者，可不藥物治療。必要時可用阿托品和異丙腎上腺素。

　　2.二度Ⅱ型房室傳導阻滯與完全性房室傳導阻滯 如果心室率顯著緩慢，伴明顯癥狀或血流動力學障礙，或有阿一斯綜合征發作者，置臨時或永久人工心臟起搏器是最有效的方法。

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