三、主動脈瓣關閉不全

　　【診斷】

　　1.癥狀 可有頭頸部搏動感、心悸等。出現左心功能不全后，病情進行性加重，可有不同程度呼吸困難，以至肺水腫，最后也可出現右心衰竭。部分病人有心絞痛，多在夜間發生。

　　2.體征 心濁音界向左下擴大。在胸骨左緣Ⅱ～Ⅲ肋間及主動脈瓣區有舒張早期潑水樣雜音。明顯時可出現Austin-Flint雜音。周圍血管體征包括：①收縮壓增高，舒張壓減低，脈壓差增大;②水沖脈;③頸動脈搏動增強;④口唇及指甲毛細血管搏動;⑤動脈有槍擊音;⑥用胸件稍加壓，可出現雙期血管雜音，叫Duroziez征，常并有瓣膜狹窄體征。

　　3.實驗室及其他檢查

　　(1)X線左心室增大，心影呈靴形，主動脈弓凸出，有明顯搏動。

　　(2)超聲心動圖

　　①M型 左心室及流出道增寬，主動脈內徑增大。

　　②二維超聲 主動脈根部內徑增大，主動脈瓣一葉或數葉增厚，回聲增強，瓣葉縮短。左心室增大。

　　③多普勒超聲 主動脈瓣下測出舒張期湍流頻譜。

　　(3)心電圖 左心室肥大及勞損。電軸左偏。

　　【鑒別診斷】

　　1.升主動脈擴張的相對性主動脈瓣關閉不全 多為單純性主動脈瓣關閉不全，發病年齡大，多見于男性，升主動脈明顯擴張，超聲波及心血管造影均有助于鑒別。

　　2.感染性心內膜炎 本病急性起病，無器質性心臟病基礎，突然出現主動脈瓣區舒張期雜音。雜音多變，不伴其他瓣膜病變，有感染的臨床征象有助于鑒別。

　　3.相對性肺動脈瓣關閉不全 多繼發于肺動脈高壓，雜音于吸氣時明顯，不伴有周圍血管體征，超聲波亦可協助鑒別。

　　【進一步檢查】

　　1.心血管造影 升主動脈造影可估計主動脈瓣關閉不全的程度，了解主動脈根部情況，對確定手術方案有幫助。

　　2.肝腎功能、電解質等。

　　【治療原則】

　　1.內科治療 適當限制體力活動。在口腔治療、器械檢查或手術前后應注意預防感染性心內膜炎。積極治療心律失常、心絞痛。預防風濕熱復發。

　　2.外科治療 瓣膜置換術的適應證：①心功能Ⅲ～Ⅳ級;②X線、心電圖、超聲波顯示左心室有進行性增大;③急性主動脈瓣關閉不全，并出現心功能不全;④舒張壓<5. 2kPa (40mmHg);⑤超聲波示左心室收縮末內徑>55mm。

　　四、主動脈瓣狹窄

　　【診斷】

　　1.癥狀 輕者可多年無癥狀。嚴重狹窄者可有暈厥、心絞痛或心衰。

　　2.體征 左心室肥厚明顯時，出現心尖搏動向左下移位。主動脈瓣區有4/5級噴射性收縮期雜音，向頸部傳導;伴有收縮期細震顫，為本病的典型體征。

　　3.實驗室及其他檢查

　　(1)X線 早期或輕度狹窄者心影正常，后期有左心室增大。

　　(2)心電圖 左心室肥厚及勞損。

　　(3)超聲心動圖 主動脈瓣增厚，開放速度減慢及幅度較小，左心室室壁增厚。

　　【鑒別診斷】

　　1.先天性主動脈瓣狹窄。

　　2.老年性變性性主動脈瓣鈣化所致的主動脈瓣狹窄。

　　3.肥厚性梗阻型心肌病 肥厚性梗阻型心肌病有以下特點可助區別：①收縮期噴射性雜音部位較低，多在胸骨左緣第Ⅲ～Ⅳ肋間最響;②主動脈第二心音正常;③無收縮期噴射音;④超聲心動圖示在心室室間隔與游離壁厚度之比>1.3： 1，左心腔變小，左心室流出道狹窄(<20mm);⑤心血管造影，左心室腔顯示倒錐形改變。

　　【進一步檢查】

　　1.心血管造影 左心導管示左心室一主動脈間壓力階差增加。左心室造影顯示主動脈瓣口狹窄程度。

　　2.肝腎功能、電解質等。

　　【治療原則】

　　1.內科治療 限制體力活動，以防止暈厥、心絞痛和猝死。各種器械檢查、手術前后，應注意防治感染性心內膜炎。及時處理心房顫動或心動過速。以主動脈瓣狹窄為主的青年患者，瓣膜活動度好，無鈣化，可考慮先行經皮穿刺導管球囊擴張成形術。

　　2.外科治療 瓣膜置換術的適應證：①有暈厥或心絞痛的病史;②心電圖示左心室肥厚和勞損;③心功能Ⅲ～Ⅳ級;④左心室一主動脈間壓力階差>6.65kPa (50mmHg)。

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