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第十二節 心瓣膜病

　　一、二尖瓣狹窄

　　【診斷】

　　1.癥狀

　　(1)呼吸困難、咳嗽、咯血。

　　(2)右心衰竭表現，如肝腫大、下肢水腫和尿少等。

　　2.體征

　　(1)視診 二尖瓣面容。心前區隆起見于久病兒童患者。

　　(2)觸診 心尖區可有舒張期細震顫。

　　(3)叩診 心界于胸骨左緣第Ⅲ肋間(心腰部)向左擴大。

　　(4)聽診

　　①心尖部拍擊性第一心音亢進。

　　②舒張早期二尖瓣開放拍擊音，在胸骨左緣第Ⅲ～Ⅳ肋間心尖區內上方最清楚。

　　③心尖部可有舒張中、晚期隆隆樣雜音，并有收縮期前加強，在左側臥位或活動后聽診較明顯。

　　④肺動脈瓣第二心音亢進與分裂。肺動脈環擴張，可出現相對性肺動脈瓣關閉不全，在肺動脈瓣區域，胸骨左緣Ⅱ～Ⅲ肋間聽到舒張早期潑水樣雜音，深吸氣時加強，稱為Graham-Steell雜音。

　　3.實驗室及其他檢查

　　(1)X線

　　①左心房增大，肺動脈干突出。

　　②右心室增大，與左心房增大呈雙重影。

　　③左前斜位可見食管后移，有左心房壓跡。

　　④慢性肺靜脈高壓及肺淤血時，血管影明顯，血流重新分布，肺上部血管影較下部多。在右肺下葉肋膈角有水平走向的Kerley B線。

　　(2)超聲心動圖

　　①M型 二尖瓣前葉活動曲線在舒張期雙峰消失，形成城墻樣改變，二尖瓣后葉在舒張期向前活動，與前葉同向運動。

　　②二維超聲心動圖 直接觀察，二尖瓣活動度，瓣口狹窄程度，瓣膜增厚情況，左心房、右心室腔的大小及以心壁厚度，并可直接檢查左心房有無血栓存在。

　　③多普勒超聲 在狹窄的二尖瓣口下有舒張期湍流頻譜。

　　(3)心電圖 竇性心律時，左房增大圖形。肺動脈高壓時有右心室肥厚，晚期常有心房顫動。

　　【鑒別診斷】

　　1.功能性二尖瓣狹窄。

　　2.左心房黏液瘤。

　　3.先天性二尖瓣狹窄。

　　【進一步檢查】

　　1.心導管檢查。

　　2.肝腎功能、電解質等。

　　【治療原則】

　　1.內科治療

　　(1)積極預防及治療風濕活動，并防治心律失常、肺部感染、心力衰竭。

　　(2)二尖瓣狹窄出現心房顫動時，易于誘發心力衰竭，可先用洋地黃制劑控制心室率，必要時亦可用藥物或電復律。

　　(3)出現栓塞情況時，除一般治療外，可用抗凝治療或血栓溶解療法。

　　(4)出現心衰時，應用強心利尿藥，并加用血管擴張藥。

　　(5)經皮穿刺導管球囊擴張成形術。

　　2.外科治療手術 手術有分離術和置換術兩類。

　　二、二尖瓣關閉不全

　　【診斷】

　　1.癥狀 無癥狀期較長，一旦出現左心衰竭，有乏力、易疲倦、心悸及呼吸困難，病情急劇進行惡化。也可合并心房顫動。肺水腫及咯血較二尖瓣狹窄為少見。

　　2.體征 心尖搏動向左移位，心尖部可觸及抬舉性沖動，心濁音界向左下移位。心尖部有3級及以上全收縮期雜音，向左下及背部傳導，可伴有收縮期細震顫，心尖部第一心音正常或減弱，少數病例有第三心音及短促的舒張期雜音，此雜音由于舒張期左心房血流快速通過二尖瓣口進入左心室產生。肺動脈瓣區第二音亢進及分裂。

　　3.實驗室及其他檢查

　　(1)X線 左心房及左心室增大，以后可有肺動脈干凸出，肺血管影增多，右前斜位可見食管因左心房增大向右向后移位。

　　(2)心電圖 左心室肥大，電軸左偏，P波雙峰及增寬。

　　(3)超聲心動圖

　　①M型 仍呈雙峰，但EF下降較快，左心房前后徑增大。

　　②二維超聲 瓣膜及腱索增厚，回聲增強，收縮期前后葉不能閉合完全，左心房、左心室內徑增大。

　　③多普勒超聲 在二尖瓣上可測出收縮期湍流頻譜。

　　【鑒別診斷】

　　1.急性二尖瓣關閉不全 由于感染性心內膜炎致的瓣膜破裂、穿孔，急性心肌梗死致的乳頭肌功能不全，或者外傷等原因引起。臨床上多為突然發病，心尖部新近出現收縮期雜音，嚴重者有急性左心衰竭。

　　2.二尖瓣脫垂綜合征 常由于二尖瓣后葉組織黏液性變，使二尖瓣在收縮期突入左心房，而產生二尖瓣關閉不全的相應雜音，并有收縮期喀喇音。

　　3.乳頭肌功能不全 其臨床特征為心尖部有全收縮期雜音;雜音不恒定，隨體位、呼吸變化。

　　【進一步檢查】

　　1.心導管檢查。

　　2.肝腎功能、電解質等。

　　【治療原則】

　　1.內科治療 對中度、輕度二尖瓣關閉不全病例，主要注意預防風濕活動復發，進行手術和器械操作前后及時用抗生素防止感染性心內膜炎。有心房顫動及心衰時，應用洋地黃及血管擴張藥。

　　2.外科治療 可行二尖瓣置換術或成形術。

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